麻醉(七年制)课件.ppt

1、1,麻醉,Anesthesia附一医院麻醉科 程明华,2,中国有两大培养“杀手”的学校,驾驶学校 医学院校,3,临床麻醉是高风险的专业,麻醉相关死亡率 三甲医院标准1/5千 亚洲发达国家1/5-10万 西方发达国家1/10-20万 最好报道1/30万 追求目标：1/10万,4,医疗安全是医疗工作的生命线 世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（the second global safety challenge）,5,概述,第一节,6,1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生,Willi

2、am T. G. Morton (1819-1868),第一节,7,临床麻醉 Clinical Anesthesia,麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的 麻醉的目的：消除病人手术疼痛，保证手术病人安全，为手术创造良好的条件,第一节,8,麻醉学 Anesthesiology,基础医学与临床医学密切结合的学科 以药理、生理、生化、病理生理学为基础 内容包括：临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏、重症治疗,第一节,9,临床麻醉 Clinical Anesthesia,危重病医学 First-aid and Resus

3、citation 避免应用可诱发支气管痉挛的药物，阻断起到的反射 处理,第三节,101,全身麻醉并发症处理 呼吸系统,并发症 - 急性肺不张 原因 呼吸道阻塞 预防 术前禁烟2-3周 急性呼吸道感染的病人延期手术 麻醉期间保持呼吸道通畅，术毕尽早拔管 处理 消除呼吸道梗阻的原因，预防感染，使萎陷的肺复张,第三节,102,鼻咽通气道,口咽通气道,面罩,第三节,103,口咽通气道,舌后坠,第三节,104,全身麻醉并发症处理 呼吸系统,并发症 - 通气不足，二氧化碳潴留 原因 药物导致中枢性或外周的呼吸抑制，并辅助呼吸或控制呼吸的分钟通气量不足 严重支气管痉挛导致肺泡通气量不足 预防 加强呼吸监测，

4、保持足够的通气 处理 增加潮气量或提高呼吸频率 舒张支气管平滑肌，解除支气管痉挛，提高肺泡通气量 必要时给予相应的拮抗药物,第三节,105,全身麻醉并发症处理 循环系统,并发症 - 低血压 原因 麻醉过深 失血过多并血容量补充不当 手术直接刺激迷走神经或牵拉内障反射性地兴奋迷走神经 过敏反应，肾上腺皮质功能低下 心肌收缩功能障碍 处理 减浅麻醉，补充血容量 必要时停止手术刺激，或暂停手术,第三节,106,全身麻醉并发症处理 循环系统,并发症 - 高血压 原因 高血压、甲亢等病人麻醉过浅 通气不足、二氧化碳潴留 疼痛、低氧血症与高碳酸血症 术中补液过多和升压应用不当 麻醉苏醒期拔管 处理 解除诱

5、因，降压治疗 保证麻醉深度 必要时，小量、分次地给予血管扩张剂,第三节,107,全身麻醉并发症处理 循环系统,并发症 - 心律失常 原因 麻醉深浅不当，手术刺激 高血压、低血压、二氧化碳潴留或缺氧 病人自身疾病（如：心功能不全） 处理 保证适宜的麻醉深度，减少刺激 消除诱因，对症处理 必要时，辅助药物治疗,第三节,108,全身麻醉并发症处理 循环系统,并发症 - 心跳骤停、心室纤颤 原因 多种原因，常与心肌缺血、电解质紊乱、休克或体温过低有关 麻醉深浅不当、强烈的手术刺激、呼吸道梗阻或血流动力学急剧变化均可诱发 处理 加强监测，及时诊断 及时按心肺复苏处理,第三节,109,全身麻醉并发症处理

6、中枢神经系统,并发症 - 高热、抽搐和惊厥 原因 小儿的体温调节中枢未发育健全 药物诱发 处理 积极控制体温，作降温处理（重点是病人头部） 病人抽搐时立即提高吸入氧浓度，并静脉注射米达唑仑等 排除麻醉药物（如：琥珀胆碱）引起的恶性高热,第三节,110,全身麻醉并发症处理 中枢神经系统,并发症 - 苏醒延迟或不醒 原因 麻醉药物过量 呼吸或循环功能恶化 严重水、电解质紊乱 糖代谢异常 处理 对症处理,第三节,111,局部麻醉,Regional Anesthesia,第四节,112,局部麻醉的定义,局部麻醉 Regional Anesthesia 或部位麻醉 Local Anesthesia 在病

7、人神志清醒的状态下，将局部麻醉药应用于身体的某个局部，使机体中该部分的感觉神经传导被暂时阻断，而运动神经传导保持完好或呈不完全阻滞状态 loss of sensation in a region of the body produced by application of an anesthetic agent to all the nerves supplying that region,第四节,113,局麻药药理 药物分类,按化学结构 酯类 aminoesters 酰胺类 aminoamides 按临床作用时效 长效 long-acting agents 中效 intermediate-d

8、uration drugs 短效 short-acting agents,第四节,114,局麻药药理 理化性质与临床麻醉特性,脂溶性 lipid solubility 局麻药的脂溶性与麻醉效能相关，脂溶性越高，麻醉效能越强。 离解常数 pKa 局麻药分子解离成离子状态的阳离子和非离子状态的弱碱的比值为 1 (即:各为50%)时的PH值 ，决定局麻药起效的快慢 局麻药的pKa可影响起效时间与弥散性能， pKa越小，水溶液中碱基（B）越多，离子 （BH+）越少，亲脂性越好，起效快且弥散越好 蛋白结合率 蛋白结合率越高，起效越慢，作用时间越长,第四节,115,局麻药药理 药代动力学,吸收 absor

9、ption 药物从给药部位进入血液循环的过程 分布 distribution 药物随血液输送到各组织、器官的过程 生物转化 biotransformation 药物在酶的催化作用下完成药物代谢的过程 酯类：通过血内酯酶催化而进行水解 酰胺类：在肝细胞内质网内经微粒体酶的催化 清除 excretion 从分布容积中清除局麻药(溶质)的全部效能,第四节,116,局麻药药理 不良反应,局部不良反应 local tissue toxicity 较为少见 全身不良反应 systemic toxicity 毒性反应 单位时间内血液中局麻药的超过了机体的耐受能力而引起的不良反应。临床上毒性反应可表现为： 中

10、枢神经毒性 central nervous system toxicity 心脏毒性 cardio toxicity 过敏反应 allergies,第四节,117,毒性反应原因,一次用药超过病人能耐受剂量 药物误注入血管内 局部血运丰富未酌减/未加缩血管药 体质衰弱而耐受力下降,第四节,118,毒性反应表现,轻度：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐 不安、定向障碍、血压升高、心 率加速等（停止吸收自行消失） 重度：神志丧失、面部/四肢肌震颤、抽搐、惊厥、血压下降、心率减慢、 呼吸困难、缺氧直至呼吸循环衰竭而死亡,第四节,119,毒性反应预防,控制单次用量 注意注药前回吸 酌情减少剂量 加用缩血管药物

11、 麻醉前肌注苯二氮卓类/巴比妥类,第四节,120,毒性反应处理,立即停药 轻度安定0.2mg/kg im 血压下降麻黄素15-30mg iv 心率减慢阿托品0.5-1.0mg iv 发生抽搐/惊厥时 （a）给硫喷妥钠1-2mg/kg iv （b）琥珀胆碱1-2mg/kg iv （c）气管插管辅助/控制呼吸 呼吸、心跳骤停时CPCR,第四节,121,常用局麻药,酯类局麻药 普鲁卡因 procaine 丁卡因 dicaine 酰胺类局麻药 利多卡因 lidocaine 布比卡因 bipuvacaine 罗哌卡因 ropivacaine,第四节,122,常用局麻药的理化性质和麻醉效能,* 局部浸润注

12、射后持续时间,第四节,123,局部麻醉方法,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经丛阻滞麻醉 椎管内麻醉,第四节,124,第四节,125,局部麻醉方法 表面麻醉,表面麻醉 surface anesthesia 将滲透能力强的局麻药与局部粘膜接触所产生的无痛状态 A local anesthetic spray, solution or cream is applied to the skin or a mucous membrane. The effect is of short duration and is limited to the area of contact.,第四节,126

13、,表面麻醉,粘膜,神经末梢,局麻药,第四节,127,第四节,128,局部麻醉方法 局部浸润麻醉,局部浸润麻醉 infiltration anesthesia 沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢 A local anesthetic is injected into the tissue to be anesthetized. Surface and infiltration anesthesia are collectively termed topical anesthesia.,第四节,129,局部浸润麻醉,第四节,130,第四节,131,局部麻醉方法 区域阻滞麻醉,区域阻滞

14、麻醉 field block 围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经末梢 Subcutaneous injection of a local anesthetic in an area bordering on the field to be anesthetized.,第四节,132,区域阻滞,第四节,133,局部麻醉方法 神经丛阻滞麻醉,神经丛阻滞麻醉 nerve plexus block 将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法 A local anesthetic is injected in the vicini

15、ty of a nerve plexus, often inside a tissue compartment that limits the diffusion of the drug away from the intended site of action. The anesthetic effect extends to the innervation areas of several or all nerves stemming from the plexus.,第四节,134,神经及神经丛阻滞,第四节,135,神经丛阻滞,颈丛: C1-4浅丛、深丛 易发生并发症： 高位硬膜外阻滞或

16、全脊麻；毒性反应；膈神经阻滞；喉返神经阻滞；霍纳综合征；椎动脉刺伤出血 臂丛：C58，T1 锁骨上径路：易发生气胸、血胸 肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸 缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下 腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征 腋窝径路 优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞 肋间神经 并发症：气胸、毒性反应,第四节,136,第四节,137,局部麻醉方法 椎管内麻醉,椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia 将局麻药注入椎管内的不同间隙，使药物在脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用； 椎管内麻醉包括： 蛛网膜下腔阻滞(Spinal A

17、nesthesia) 硬膜外阻滞(Epidural Anesthesia) 脊麻硬膜外联合（combined spinal-epidural,CSE）,第四节,138,椎管解剖 椎管骨骼结构,脊椎组成 颈椎 cervical 7节 胸椎 thoracic 12节 腰椎 lumbar 5节 骶椎 sacrum 5节 (融合成一块) 尾椎 coccyx 3-4节,第四节,139,椎管解剖 椎管骨骼结构,成人脊椎 4个弯曲 curves 颈曲、腰曲向前 胸曲、骶曲向后,第四节,140,椎管解剖 椎管骨骼结构,脊椎结构 锥体 body 后方的椎弓 pedicle of vertebral arch 棘

18、突 spinous,椎间孔 intervertebral foramina 相邻两个上下椎弓切迹之间的区域 棘突间隙 上、下两个棘突之间的区域,第四节,141,椎管解剖 椎管外软组织,三条韧带(由外到内) 棘上韧带 supraspinous ligament 棘间韧带 interspinous ligament 黄韧带 ligamentum flavum (yellow ligament),第四节,142,椎管解剖 脊髓及脊神经,脊髓 spinal cord 起自枕骨大孔 (成人)止于第二腰椎 脊神经 31对 spinal nerve 颈 8 对 胸 12 对 腰 5 对 骶 5 对 尾 1

19、对 皮肤神经节段支配,第四节,143,椎管解剖 - 椎管内腔和间隙,脊髓由脊膜所包裹 脊膜(由内至外)分为： 软膜 pia mater 蛛网膜 arachnoid mater 硬脊膜 dura mater 硬膜外腔 epidural space 硬脊膜内、外层之间的区域 蛛网膜下腔subarachnoid space 软膜和蛛网膜之间的区域,第四节,144,椎管内麻醉的生理,药物的作用部位 脊神经根 spinal nerve root 阻滞顺序 植物神经 感觉神经 运动神经,第四节,145,麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 交感神经感觉神经交感神经 脊神经阻滞顺序

20、交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失,第四节,146,第四节,147,第四节,148,第四节,149,椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响,第四节,150,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔麻醉 Spinal Anesthesia 硬膜外腔阻滞麻醉 Epidural Anesthesia 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉 Combined spinal-epidural anesthesia ,CSE 骶管阻滞麻醉 Caudal Anesthesia,第四节,151,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,简称：脊麻

21、 通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，使脊神经、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞 三个阻滞平面 高平面（T4以上） 中平面（T4T10） 低平面（T10以下）,第四节,152,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,适应症 indications 下腹部手术，如：阑尾切除术、疝修补术 肛门及会阴部手术，如：痔切除术 盆腔手术，如：子宫切除、膀胱手术 下肢手术，如：截肢手术 禁忌症 contraindications 精神病、严重神经官能症和小儿等不合作病人 严重低血容量、凝血功能异常 穿刺部位存在炎症或感染 中枢神经系统疾病 脊椎外伤或有严重腰背痛病史,第四节,153,椎管内麻醉

22、方法 - 蛛网膜下腔麻醉,病人体位 position 坐位 侧位 ,第四节,154,腰麻穿刺术,L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L34棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法,第四节,155,第四节,156,第四节,157,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,穿刺方法 直入法 midline approach 侧入法 para-midline approach 用药 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因,第四节,158,蛛网膜下腔常用局麻药剂量及浓度表,第四节,159,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,麻醉平面的影响因素 factors postu

23、lates to be related to spinal anesthetic block height 穿刺间隙 药物种类、浓度、剂量及比重 注药速度、针口方向 病人特征 Patient characteristics,第四节,160,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,并发症 Complications 低血压 hypotension 原因：交感神经广泛阻滞静脉回流减少心排血量降低 处理：补充血容量，升压治疗 呼吸抑制 respiratory 原因：麻醉平面过高引起 处理：给氧，辅助或控制呼吸 恶心和呕吐 nausea and vomiting 原因：低血压、交感阻滞或手术牵拉 处理：对

24、症处理,第四节,161,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,并发症 Complications 头痛 postoperative headache 原因：脑脊液外漏 处理：平卧至头痛消失，充分补充血容量，对症处理 尿潴留 原因：骶神经被阻滞 处理：导尿 较少见并发症 脑神经受累 假性脑膜炎 下肢瘫痪,第四节,162,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,特殊并发症 马尾神经综合征 原因：局麻药浓度过高 症状： 下肢感觉和运动功能长时间不恢复 神经系统检查发现鞍骶神经受累 大便失禁、尿道扩约肌麻痹 处理： 对症治疗,第四节,163,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,简称：硬膜外麻醉 将局麻药注入硬

25、脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹,第四节,164,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,适应症 indications 颈部以下手术（以腹部以下为佳） 镇痛 （术后镇痛、产科镇痛、慢性疼痛） 禁忌症 contraindications 低血容量 穿刺部位感染 菌血症 低凝状态,第四节,165,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,病人体位 position 侧卧位 坐位,第四节,166,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,穿刺方法 直入法 midline approach 侧入法 paramidline approach 穿刺位置 根据手术的需要决定 进入硬膜外腔的指征 过黄韧带的

26、突破感 出现负压 回抽无脑脊液 插管顺利,第四节,167,第四节,168,第四节,169,第四节,170,第四节,171,常用局麻药和注药方法,利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 试验剂量 追加剂量 初量试验剂量追加剂量,第四节,172,麻醉平面的调节,局麻药容积 穿刺间隙 导管方向 注药方式：一次大量，分次小量。 其他：药液浓度、注药速度和病人体位。 个体差异：老年、动脉硬化、妊娠、失水、恶病质麻醉范围较广,第四节,173,第四节,174,并发症,术中并发症 全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 神经损伤： 硬膜外血肿:并发截瘫的首要原因,8小时以内行椎板切

27、开减压 脊髓前动脉综合征 硬膜外脓肿 导管拔出或折断,第四节,175,2003.8.27.CCTV焦点访谈报道一例医疗纠纷： 安徽省风阳县人民医院，一位67岁的老人行前列腺摘除手术，麻醉师在给病人背上打了一针后5分钟，病人心跳骤停，经全力抢救无效死亡,第四节,176,脊髓交感神经阻滞 （血管扩张）,1、回心血量减少 （前负荷下降）,激发“心脏三反射”,心动过缓(913%),心跳骤停,维持正常的前负荷,2、迷走神经兴奋,Carpenter RL Anesthesiology,1992;76:906,+,根据临床实践与资料，是否可得出这样的推论,抗胆碱药物 （阿托品）,第四节,177,骶麻与鞍麻,

28、骶管阻滞： 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经 是硬膜外阻滞的一种 穿刺失败率高 鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经 适应证和禁忌证： 适用于直肠、肛门和会阴部手术 穿刺点感染和骶骨畸形禁忌,第四节,178,蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞,综合两种方法的优点： 蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善； 连续给药，麻醉时间长。 穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法,第四节,179,第四节,180,定义：同时使用两种或两种以上的麻醉方法。 常用的联合麻醉： 全身麻醉联合硬膜外麻醉（最常用） 全身麻醉联合气管表面麻醉 全身麻醉联合硬膜外麻醉和气管表面麻醉 全身麻醉联合脊麻 全身麻醉

29、联合臂丛神经阻滞 脊麻联合硬膜外麻醉,联合麻醉,第四节,181,全身麻醉联合硬膜外麻醉的优点,病人无意识、循环平稳 易于实施辅助或控制呼吸 手术区域肌肉松弛满意 内脏牵拉反射轻 全身麻醉药用量减少 麻醉苏醒快，早期拔出气管导管 术后便于实施硬膜外镇痛和呼吸道管理,第四节,182,麻醉期间的监测和管理 基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等 特殊监测：ECG、CVP、ABP、etCO2 麻醉恢复期的监测和管理 监测 全麻后清醒延迟的处理 保持呼吸道通畅 维持循环系统的稳定 恶心、呕吐的处理,麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,第五节,183,控制性降压 全身低温,控制性降压和 全身低温,第六节,184

30、,控制性降压(controlled hypotension),定义：是指利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。 施行控制性降压的基本原则 控制性降压的方法 适应证、禁忌证和并发症,第六节,185,施行控制性降压的基本原则,保证组织灌注 严格掌握血压控制标准： 收缩压不低于80mmHg，或MAP在50-65mmHg之间，或以降低基础血压的30%为标准。 MAP降至50mmHg，每次降压时间不宜超过30分钟。手术时间长者，若以降低基础血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5小时。 重视体位调节 加强监测,第六节,186,控制性降压的方法,吸入麻醉药降压 血管扩张药降压 硝普钠： 使平滑肌松驰，对心肌无直接抑制作用。 最大用量不宜超过10ug（kg.min），以免引起氰化物中毒。 硝酸甘油： 以松弛容量血管平滑肌的作用最强，可降低心肌耗氧量。 三磷酸腺苷: 扩张外周血管作用，但不影响CO及颅内压，增加冠脉血流量。适用于短时间降压。,第六节,187,其他注意事项,全麻下 体位 缓慢 降压困难者找原因 严密监测,第六节,188,适应证,降低血管张力，便于施行手术：动脉导管未闭、颅内动脉瘤及脑膜血管瘤手术等。 减少手术野的渗血，方便手术操作，同