房颤外科治疗的过去现在未来

1、心房颤动外科治疗的过去、现在和未来天津医科大学总医院心血管外科首先，房颤外科治疗的历史心房颤动的药物治疗对大多数患者来说并不令人满意，因此设计了许多外科方法来治疗心房颤动，例如左心房隔离、房室结-希氏束复合体的导管消融、走廊隔离、心房横断等。但是这些方法有明显的局限性，不能广泛应用于临床实践。直到1987年，詹姆斯考克斯等人根据心房颤动的“心房内折返理论”和切口间距必须短于心房颤动波长的原则，发明了迷宫手术。与以前的手术方法相比，Cox迷宫手术成功地恢复了房室同步和窦性心律，降低了长期卒中的发生率。该手术涉及横跨左右心房的复杂切口，但同时，它必须确保窦性兴奋能在心房中正常传递，以便大多数心房肌

2、肉能被激发，从而保持患者心房的机械功能。最后，考克斯手术成为房颤外科治疗的黄金标准。临床研究发现，房颤治愈率达95%以上，效果良好。然而，由于其操作复杂、技术难度大、风险高，尚未得到广泛应用。尽管如此，詹姆斯考克斯早期的工作还是有很大价值的，它为考克斯四号迷宫手术和其他房颤消融方法奠定了基础。阮新华，天津医科大学总医院心血管外科二、心房颤动外科治疗的现状为了简化手术，世界各国的医生都对传统的Cox迷宫手术进行了改进，新的消融设备、消融能量和消融策略的出现简化了手术，减少了并发症。1.能量消融技术使用的消融能量包括射频、冷冻疗法、微波和高强度聚焦超声等。目前，射频似乎是最可靠和有效的。射频消融可

3、分为单极消融和双极消融、灌注消融和非灌注消融。单极射频消融存在一些缺点：局部温度过高，会导致组织表面焦痂和碳化，甚至损伤食管和心房，导致严重并发症，如心房食管瘘、心房破裂和肺静脉狭窄。灌注单极消融可有效防止组织表面局部温度过高导致的组织焦化，并有利于射频能量向深层组织的渗透。单极消融可以保证消融线的连续性，但单极设备不能为外科医生提供是否造成透壁损伤的可靠信息。当搏动的心外膜被消融时，心脏腔内的血液循环使其难以形成透壁损伤。随着双极射频消融术的出现，心外膜心房颤动和心脏跳动的外科治疗已经成为现实。双极消融，因为能量是在两对紧密固定的嵌入电极之间释放的，所以很容易积累并引起持续的损伤，同时，它也

4、减少了对心脏侧壁或心脏外部的损伤。此外，通过测量两个电极之间的组织阻抗，可以计算和预测组织细胞的透壁损伤，并且可以提供关于损伤是否穿透壁的可靠信息，这可以克服单极消融的缺点。Bugge等人1在动物模型中比较了心房组织的壁穿透和单极射频消融，发现单极消融的壁穿透率仅为33.3%，而双极消融的壁穿透率为92.3%。2004年，华盛顿大学医学院的盖诺尔等人2首次报道了双极射频消融治疗心房颤动的临床应用。经过6个月的随访，21名患者(91%)保持窦性心律。2005年，在北京安贞医院，81名患者接受双极射频消融术，232名患者接受单极射频消融术。双极组和单极组的窦性率分别为79.0%和69.4%(P=0

5、.032)。2.单间消融和双间消融简单左心房消融的成功率约为70%-85%3-4。Deneke等5对70例永久性房颤患者进行的前瞻性研究发现，心脏手术期间左心房和双心房的房颤射频消融结果没有显著差异。王等6发现左心房消融术和双心房消融术在疗效和安全性方面没有显著差异。Breda等人7报告了不同的结果。对45例接受射频消融治疗的房颤患者进行随访，发现双心房消融术比单左心房消融术显著降低了房颤的复发率。也有报道称，单纯左心房消融后心房扑动的发生率约为10%，增加右心房消融线可有效降低术后心房扑动的发生率8。3.心房颤动的微创手术环氧化酶-4迷宫手术被称为开胸术中双腔环氧化酶迷宫消融策略，可通过右乳

6、房下的小切口完成。2005年，Cox等人9首次报道了肺静脉隔离和左心房附件切除是通过胸腔镜辅助小切口进行的。手术采用双极射频钳，27例患者中18例为阵发性心房颤动。3个月后，91%的患者没有房颤复发，65%的患者停止使用抗心律失常药物。由于胸腔镜和全胸腔镜下射频消融治疗心房颤动的安全性和有效性高，已成为孤立性心房颤动的重要治疗手段。目前，电视辅助射频消融治疗心房颤动的主要手术包括孤立性消融双侧肺静脉-左心房过渡、切除左心耳、分离马歇尔韧带、部分去心外膜神经等。从2005年到2012年，在北京安贞医院进行了近320例Wolf minimaze手术，其中一半患者的左心房大小超过50 mm，平均手术

7、时间约为3小时，术后1-3小时拔除气管导管，术后平均住院时间为7天。患者平均随访2719.7个月，阵发性房颤治疗成功率为77.3%，持续性房颤治疗成功率为67.9%。没有病人出现严重并发症。心房颤动微创手术是一种新的、安全有效的治疗简单心房颤动的方法，它改变了大心房导管消融效果不佳的现状。这是对简单房颤患者的革命性治疗。4.左心房附件的治疗房颤患者约90%的栓子来自左心耳，因此移除左心耳已成为房颤外科治疗的关键步骤。对于二尖瓣关闭不全合并心房颤动的患者，即使在手术中仅结扎左心耳而不进行消融，术后长期血栓栓塞事件也显著减少。目前，切除左心耳的外科技术主要包括直接缝合或切除以及用缝合器结扎或切除。

8、目前，北京安贞医院微创心房颤动手术的经验表明，手术微创技术可以在直视下切除左心耳，不仅减少了手术并发症，而且大大降低了术后患者短暂性脑缺血发作和CVA的发生率。5.自主神经节丛消融术提高治愈率心脏自主神经丛在心房颤动的发生和维持中起着重要作用。大量基础和临床研究证实，心脏自主神经节消融能有效提高消融效果，减少房颤复发，因此自主神经节消融逐渐成为房颤消融的重要策略之一。在2004年，Pappone等人10在意大利回顾了297例进行肺静脉隔离的阵发性心房颤动患者，其中34.3%在肺静脉开口的某些特殊部位被消融时发生迷走神经反应，从而使迷走神经反应消失并完全迷走。经过12个月的随访，发现完全迷走神经

9、切断术患者的房颤复发率明显低于未切断迷走神经的患者。2005年，Scherlag等人11报道了射频消融术的疗效外科手术可以直接从心外膜消融自主神经节，这在内科上比导管消融更有优势。2008年，Edgerton等人12报道了双侧肺静脉隔离和部分GP消融是通过胸腔镜辅助下的小切口进行的。随访6个月，无房颤患者的复发率分别为83.7%和56.5%。随后，在2009年，韩13和Bagge14也报道了胸腔镜辅助肺静脉隔离联合GP消融治疗房颤的临床疗效。房颤一年的复发率分别为65%和76%。2010年，伊尔马斯等人15报告称，30例心房颤动(包括阵发性、持续性和永久性心房颤动)患者在全胸腔镜下接受了双侧肺

10、静脉隔离、普通消融术和左心房附件切除术。平均随访11.6个月，77%的患者无房颤复发。从2007年到2009年，85例孤立性房颤(包括阵发性和持续性房颤)患者接受了双侧肺静脉隔离、GP标测和消融以及左心耳切除术。随访12个月，房颤复发率为76.2%。6.心外膜的电生理标测双极消融钳可以通过测量两个电极之间的组织阻抗来计算和预测组织细胞的透壁损伤，并提供消融线是否为透壁损伤的信息。然而，消融线是否完全阻塞需要电生理检查来做出最终判断。目前，我们可以通过心外膜消融线两侧的感应和起搏来确认肺静脉是否完全隔离。北京、安贞医院、徐萌等对接受环肺静脉双极射频消融术的患者进行心外膜电生理标测，72例患者中6

11、8例(94%)实现肺静脉电隔离。7.中国心房颤动外科的现状在我国，心房颤动的外科治疗仍处于起步阶段，通过技术推广和临床实践，对治疗理念、手术适应症、手术效果以及该技术对心房颤动治疗模式可能产生的影响的认识仍需深化。目前，房颤的外科消融治疗在中国的许多中心都可以进行，如北京安贞医院、北京阜外医院、上海中山医院、上海新华医院、上海长海医院和沈阳军区总医院。北京安贞医院在中国开展房颤手术消融较早，截至2011年底，已完成2500余例，是亚洲最大的手术组，其中近320例为微创射频消融治疗房颤，随访结果令人满意。尤其是持续性房颤和永久性房颤的一次治愈率是导管消融的4-5倍。它不仅有效减轻了重复治疗的痛苦

12、和心理压力，而且为患者节省了大量医疗费用，有效减轻了国家医疗负担。三、心房颤动外科治疗的未来展望1、手术适应症尽管心房颤动的外科治疗已经进行了近20年，但是当前指南中的心房颤动外科治疗的大多数适应症是IIa类或IIb类，并且证据水平是C类。因此，未来仍需要进行前瞻性多中心临床研究，以更好地阐明各种外科工具和技术的安全性和有效性，为心房颤动的外科治疗提供更有价值的循证医学证据，并且确定哪些患者更适合外科消融并且可以从外科消融中获益更多。2.“混合”手术“一站式”混合手术是近年来心血管外科领域出现的一种全新技术，它涉及实时成像指导下的同步介入手术。目前，它已成功用于治疗冠心病、复杂先天性心脏病、动

13、脉瘤等疾病，但混合技术尚未真正用于治疗心房颤动。心房颤动的外科治疗有其独特的优势，包括连续肺静脉隔离线、左心耳切除和心外膜GP消融。然而，在孤立性心房颤动的微创外科消融治疗中，仍有许多问题亟待解决。首先，二尖瓣峡部形成解剖障碍区，其在心房颤动的发生中起重要作用，并成为心房颤动的重要基质。研究表明，在环肺静脉隔离的基础上消融和阻断二尖瓣峡部可以提高持续性心房颤动的治愈率。然而，不管是持续性房颤还是阵发性房颤，手术只能切除双侧肺静脉、左心房后壁和马歇尔韧带，同时切除左心房附件，这可能会增加术后房颤的复发率。其次，一些研究8报道简单左心房消融后心房扑动的发生率约为10%，而典型的心房扑动是沿逆时针或

14、顺时针方向绕三尖瓣环和下腔静脉的大折返。三尖瓣峡部消融可以消除典型的心房扑动。目前，微创外科消融术无法消融三尖瓣峡部，这可能导致术后心房扑动的高发生率。心脏三维标测技术在很大程度上改变了传统的心脏电生理研究方法，开创了心律失常治疗的新时代。目前，它已成为指导医用导管射频消融术的重要工具之一。目前，常用的三维制图系统主要有CARTO、EnSite等。三维标测系统的常见功能主要包括以下几个方面：三维解剖定位；激发序列作图；电压映射；其他：特殊应用，如绘制碎裂电位。介入医生可以使用三维标测系统消融二尖瓣峡部和三尖瓣峡部。目前，“2C3L”消融策略(双侧肺静脉隔离、左心房顶线、二尖瓣峡部和三尖瓣峡部)作为持续性心房颤动的常规消融方法，取