第七章-DNA合成障碍性贫血.ppt

1、第七章DNA合成障碍性贫血，编辑制作侯振江李红岩，第一节概述了DNA合成障碍性贫血是由于维生素B12和叶酸不足等原因引起DNA合成障碍，引起核发育障碍的一种贫血。 概念上，一方面，维生素B12和叶酸的代谢，(一)维生素B12 (vitamine B12 )又称为钴胺，是一种含有钴的红色化合物。 由钴磷环、钴原子和核苷酸组成。 是水溶性b族维生素，耐热耐酸碱。 人血浆中钴胺的主要形式是甲钴胺。 1 .来源维生素B12仅由一部分微生物(丙酸菌、灰色链霉、金霉等)合成。 人类维生素B12主要来源于动物产品：肝脏、肾脏、肉类、鸡蛋、乳品和海洋生物等含量丰富。 成人每天需要25 g的维生素B12，体内的

2、储量约为45mg，需要机体35年的量，所以不会导致维生素B12的不足。 一、维生素B12和叶酸的代谢、二食物中维生素B12的吸收和转运在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用分离，与来自唾液的R-蛋白结合至十二指肠，在胰蛋白酶的作用下与胃壁细胞分泌的内因子(IF )和维生素B12-内因子复合体结合。 该复合物与钙、镁离子在适当的pH条件下与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。 一、影响维生素B12和叶酸代谢、盐酸、胃蛋白酶、12指肠线、胰蛋白酶、钙、镁、pH、胃壁细胞的内源性因子、维生素B12的吸收和运输的因素，一、维生素B12和叶酸的代谢，维生素B12每天从尿中排泄约00.25g 虽然从泪液、唾液、乳汁中

3、少量、少量从胆汁排出，但是，与胆汁一起排出到肠腔的维生素B12的约90%被再吸收。 如果没有素食主义者和维生素B12的吸收障碍，一般很难发生缺乏症。 3排泄，一、维生素B12和叶酸的代谢，一组成叶酸(folic acid，FA )，也称为TPERoylgluutamicacid，由TPERIQ、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。 2性质FA为水溶性b族维生素，性质极不稳定，容易被光和热分解破坏。 FA键的谷氨酸越多越难水解。 (二)根据叶酸、一、维生素B12和叶酸代谢，三必要量WHO的建议，每天叶酸的需要量为成人200g，婴儿60岁，儿童100g，哺乳期女性300g，孕妇400g。 体内FA的储量约为

4、520mg，只能用于成人的4个月。 弥补不足的话，容易导致不足。 在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生长期，每天叶酸的需求量明显提高，约为正常情况的36倍，弥补不足容易导致叶酸的不足。 一、维生素B12和叶酸的代谢，4 .分布FA广泛存在于植物和动物产品中，绿叶蔬菜含量丰富。 柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母、动物的内脏(特别是肝脏)等中富含叶酸。 叶酸没有耐热性，所以过度烹调容易被破坏。 5 .合成人不能合成叶酸，必须从食物中得到。 另一方面，维生素B12和叶酸的代谢，是吸收6种食物中的叶酸聚合成多谷氨酸盐，其溶解度低，在小肠内被-谷氨酸羟基肽酶分解成单谷氨酸盐后，在空肠附近被吸收。 人工合

5、成的FA约80%被吸收。 另一方面，维生素B12与叶酸的代谢，7代谢FA在肠道吸收后变成N5-甲基四氢叶酸，在维生素B12的作用下，甲基化后成为四氢叶酸进入细胞内。 单谷氨酸四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，形成多谷氨酸，并在肝脏中还原为甲基四氢叶酸等形式被储藏。 一、维生素B12和叶酸的代谢、8 .排泄的FA及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便也有少量的FA排泄。 胆汁中的FA浓度是血液中的210倍，大部分被空肠吸收。一、维生素B12和叶酸的代谢，(三)维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用，VitB12，影响，一，维生素B12和叶酸的代谢，二，维生素B12和叶酸代谢检测，(一)血清和红细胞

6、维生素B12的测定是通常的微生物法和放射免疫法，后者的灵敏度和特异度比前者参考区间200900pg/ml低于100pg/ml，被诊断为不足。 2尿甲基丙二酸测定维生素B12的缺乏，将甲基丙二酰基CoA变成琥珀酸酰基CoA进行阻碍，增加体内甲基丙二酸的量从尿中大量排出。 从健康人的尿中仅排出微量(03.5mg/24h )。 二、维生素B12和叶酸代谢检测、三维生素B12吸收试验(Schilling试验)口服57Co标记的维生素B120.5mg，2 h后，注射肌肉内未标记的维生素B12mg，置换并标记结合在体内的维生素B12 采集24小时尿，测定放射性同位素活性，正常人的排放量为口服剂量的7%以上

7、(96% )，低于该值时，显示出维生素B12的吸收不良。 二、维生素B12和叶酸代谢检测，每隔5天重复上述试验，同时口服60mg内源性因子，排泄正常则内源性因子不足，有助于诊断恶性贫血，否则肠道吸收不良。 用广谱抗生素代替内因子进行试验，发现尿中57Co标记维生素B12的排放增加，维生素B12的不足是由肠道细菌的过度繁殖和宿主竞争维生素B12引起的。 二、维生素B12和叶酸代谢检测；(二)血清和红血球叶酸测定1 .血清和红血球叶酸测定用微生物法和放射免疫法测定。 参考区间血清叶酸： 620ng/ml，叶酸不足者经常不足4ng/ml，红细胞叶酸： 150600ng/ml，不足100ng/ml表示

8、不足。 红血球叶酸反映体内的储藏情况，血清叶酸容易受到叶酸摄取量的影响，因此，前者的诊断价值很大。 二、维生素B12和叶酸代谢检测，二.尿咪唑谷氨酸(FIGlu )排泄试验：患者口服组氨酸1520g，取尿24小时测定排放量。 正常成人尿FIGlu排泄量：9mg/24h以下。 叶酸不足时，组氨酸中间代谢产物PIGlu成为谷氨酸障碍，大量FIGlu在体内堆积并随尿排出。 二、维生素B12和叶酸代谢检测，三.区别叶酸或维生素B12缺乏的其他检测(1)脱氧尿嘧啶核苷抑制试验(2)诊断性治疗，二、维生素B12和叶酸代谢检测，第二节巨幼细胞贫血，巨幼细胞贫血(megablastic anemia 概念，一

9、，临床表现，(一)巨幼细胞贫血的病因和分类，营养性巨幼细胞贫血恶性贫血其他原因引起的巨幼细胞贫血，一，临床表现，一.发病原因，不足吸收障碍细菌，寄生虫夺走利用障碍的必要增加而无法补充，一，临床表现，二.分类和病因，(二)发病机制，一，临床表现，二，实验室血涂片红细胞大小不同，形态不规则，可见大、巨大红细胞和椭圆形红细胞、点彩红细胞，可见多色性RBC，可见少数巨中、晚期红细胞。 网状红血球轻度变高。 白血球减少或正常，成熟粒细胞核分叶过多，可见少数幼稚粒细胞。 血小板正常或减少。 二、实验室检查，(二)骨髓像，增殖明显活跃或活跃。 红系明显增殖，原、早幼红血球增多，巨幼红血球经常出现的10个形态

10、的特征是，细胞多增大，细胞核增大，染色质松散，像颗粒状的海绵，着色薄，巨晚幼红血球的核呈花瓣状，细胞浆中HowellJolly小体二、实验室检查、粒细胞系统：稍增加或正常，各阶段细胞比例相对降低。 中性粒细胞在中幼阶段以后，可见巨幼样变化，以巨晚幼粒和巨棒状核球多见。一部分嗜中性粒细胞分叶过多，各叶间大小差异大，有畸形，被称为巨大多叶核嗜中性粒细胞。 二、实验室检查发现巨核细胞数量正常或减少，细胞过大，分叶过多(正常5叶以下)和核衰变细胞。 成熟红血球的形态与外周血相同，可看到嗜碱性点彩红血球和Cabot环。 二、实验室检查，、骨髓铁染色细胞外铁，内铁变高。 糖原染色原、幼红血球为阴性，少见弱

11、阳性。 (三)细胞化学染色、二、实验室检查、(四) VitB12检查、1 .血清维生素B12测定2 .甲基丙二酸测定3 .维生素B12吸收试验4 .诊断性治疗试验、二、实验室检查、(五)叶酸检查， 1 .叶酸测定2 .脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验3 .组氨酸负荷试验4 .血清同型半胱氨酸测定，二、实验室检查，(六)其他检测，1 .血清胆红素测定巨幼细胞贫血因无效造血而溶血，血清间接胆红素轻度上升。 2、胃液检查恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨酸的反应下降。 二、实验室检查、三、诊断和鉴别诊断，根据病史、体征和临床表现，结合血像和骨髓像的变化，诊断巨幼细胞贫血一般并不困难。 维生素B12和叶酸

12、的测定以及尿甲基丙二酸、血清同型半胱氨酸和维生素B12的吸收试验等特殊检测，不仅有助于诊断巨幼细胞贫血，还可以进一步鉴别维生素B12的缺乏和叶酸的缺乏。 鉴别诊断显示，骨髓中典型的巨大红血球的增加是本病的细胞形态特征，巨大红血球达到30P%，其中原始巨大红血球和早期巨大红血球占半数以上，同时出现粒系巨大的幼样变化。 红白血病(赤血病期):PAS幼红细胞阳性，叶酸，VitB12治疗无效。 MDS :三系病态造血、铁染色、PAS幼红血球阳性、叶酸、VitB12治疗无效。 二、实验室检查，巨幼细胞贫血诊断标准，(一)维生素B12不足的巨幼细胞贫血的临床表现：贫血症状。 消化道症状和舌痛、红色、乳头消

13、失，表面光滑。 神经系统症状主要是脊髓后侧束变性，下肢对称性深部感觉和振动感消失。 重症者有平衡失调和步态障碍，出现周围神经病变和精神抑郁。 孩子精神障碍和智力低。 二、实验室检查、实验室检查：大细胞贫血，MCV100fl，红血球为大卵圆形。 白血球和血小板经常减少，核向右移动，偶尔出现晚幼粒和中幼粒。 骨髓呈现典型的巨大红血球的生成，巨大红血球为10%。 粒系和巨核细胞系也有很大的变化。 二、实验室检查、生化检查1 .血清维生素12测定(放射免疫法) 74 pmol/L (100ng/ml )。 2 .红血球叶酸测定(放射免疫法) 227nmol/L(100 ng/ml )。 具备上述实验室

14、检查中的生物化学检查(1)、(2)项目的人被诊断为维生素12不足。 患者可能同时伴有临床表现的第2、3项(或仅第3项)。 加上贫血症状和实验室检查第1和第3项(或2项)，就被诊断为缺乏维生素12的巨幼细胞贫血。 二、实验室检查，临床表现：贫血症状。 伴有食欲不振、恶心、腹部膨胀、腹泻等消化道症状。 舌质红，舌乳头萎缩，表面平滑地呈“牛肉舌”。 叶酸不足的巨幼细胞贫血，二，实验室检查，实验室检查：大细胞性贫血。 大多数红血球呈大卵圆形，网状红血球经常减少。 白血球和血小板经常减少，核向右移动。 骨髓增殖明显活跃，红系统呈现典型的巨大红血球的生成。 巨幼红细胞超过10%，粒系和巨核细胞系也有巨大变

15、化，尤其是晚幼粒细胞变化显着，核质松弛、肿胀，巨核细胞的核分叶过多，血小板产生障碍。 二、实验室检查、生化检查(1)血清叶酸测定(放射免疫法) 6.91nmol/L(3ng/ml )。 (2)红血球叶酸测定(放射免疫法) 227nmol/L(100 ng/ml )。 具备上述生化检查(1)、(2)项目者，可能同时具有临床表现的1、2项，被诊断为叶酸不足。当临床表现为1，2项，实验室检查为1及3项(或2项)时，被诊断为叶酸不足的巨幼细胞贫血。 二、实验室检查，临床表现：贫血症状。 消化道症状和舌痛，深红色，表面平滑。 神经系统症状：典型的脊髓后侧束联病变，以及周围神经症状、恶性贫血，二、实验室检查，实验室检查：1.大细胞性贫血，红血球呈卵圆形，网状红血球经常减少。 2 .白血球和血小板减少，中性粒细胞核分叶过多(5叶者总是5%以上，6叶者是1% )。 3 .骨髓红系统呈现典型的巨大红血球的生成，巨大红血