第5章 围手术期处理(李宗芳)(《外科学》8年制第2版配套).ppt

1、第五章围手术期处理管理perioperative period，李宗芳西安交通大学医学部第二附属医院，讲义大纲，前言，第一节术前准备、第二节术后处理，第三节术后并发症的处理、2、前言，围手术期是指从确定手术治疗开始，到有关这次手术的治疗几乎结束为止的时间。 包括手术前、手术中、手术后三个阶段。 围手术期处理(management of peri operative period )是指以手术为中心进行的各种处理措施。 重视围手术期的处理，对保证患者安全，提高治疗效果有重要意义。 3、围手术期处理包括以下内容： 4、第1节的术前准备、术前准备(preoperative preparation )

2、的方针对患者术前的全面检查结果和预定的手术方式采取相应措施，使患者尽可能具有良好的心理准备和生物条件，更安全地承受手术。 手术类型(根据其期限性，分为3种)急诊手术(emergency operation )限期手术(confine operation )选择手术(selective operation )，6，(1)一般准备心理准备外科手术会引起患者和家人的不安、恐惧等生理准备适应性训练：病床大小便，准确咳嗽，咳痰方法，特殊手术体位等输血和补液：手术前配血，纠正水电解质酸碱平衡失调和贫血(一般应达到100gL血红蛋白)，7，预防感染：采取措施， 在及时处理发现增强患者体质的感染灶禁止感染者和

3、患者接触的手术中严格遵守无菌技术原则的情况下，预防性应用抗生素：感染病灶或接近感染区域的手术胃肠手术操作时间长，创面大的手术开放性创伤难以完全清除癌症瘤的手术，是移植人工产品的手术胃管应放在术前：胃肠手术对胃肠障碍大的腹部手术特殊疾病(急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等)幽门梗阻患者术前洗胃，胃肠减压数日结肠或直肠手术患者应做肠道准备：术前3日吃饭，口服肠管制剂，术前1日服用泻药，术前晚上清洁灌肠9、其他：手术前一天下午或晚上准备皮肤(清洗、剃毛)手术前一天晚上，认真检查手术前的准备，根据需要使用镇静剂保证患者睡眠的患者，发现与疾病无关的体温上升或女性月经到来的时候延期手术时间长(超过3h )，或

4、直肠骨盆手术中有卡(10 )特别准备营养不良常伴有低蛋白血症，与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，提高机体和组织的抗感染能力。 选择手术的人最好能在术前一周补充营养。 术前贫血适度纠正Hb 100g/L不输血，11，高血压合并有无重要脏器障碍和冠心病，排除继发高血压。 血压在160/100mmHg以下，不做特别准备。 血压过高者，术前选择适当的降压药(钙通道阻断剂和受体阻断剂等)来控制血压，但不要求血压下降到正常水平。 原高血压患者进入手术室的血压急剧上升，必须和麻醉科医生一起选择，根据需要延期手术。 12、心脏病多种手术耐受性良好。 以下情况成为非心脏手术的禁忌症

5、： 6月心肌梗塞、不稳定或进行型心绞痛、心力衰竭代偿严重的主动脉瓣和二尖瓣狭窄和严重的高血压心脏病。根据心脏病类型的不同，患者的手术耐性也不同：耐性良好：非紫绀型先天性心脏病，风湿性和高血压性心脏病的耐性差：冠状动脉硬化性心脏病，房室阻滞耐性差：急性心肌炎、急性心肌梗塞和心力衰竭的注意纠正水、电解质失调。 区别对待心率异常。 急性心肌梗塞发病后6个月内未进行待机手术，稳定6个月以上，继续进行良好的监护下手术。 心力衰竭34周后接受了手术。 13、呼吸功能障碍有肺功能不全的患者，术前要进行血气分析、肺功能检查、胸部x光片、心电图等。 吸烟者停止吸烟两周，练习深呼吸和咳嗽。 根据肺部原发的发病情况

6、，采取相应措施，改善肺功能。 麻醉前适量给药，避免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后再实施手术。 急性呼吸道感染、待机手术应延期到治愈后12周的急诊手术应用抗生素，避免吸入麻醉。 14、肝病常规肝功能检查，初步评价肝功能。 吲哚氰绿15分钟血浆滞留率(ICGR15 )评价肝功能(ICGR1540%，手术耐性显着减弱)的重症患者，除急症急救外，经过经常不适合手术的长时间准备，肝功能恢复后才能进行手术。 积极保护肝，支援治疗。 15、通过肾病常规检查了解患者术前肾功能情况。 根据24小时肌酐清除率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三种。 轻度、中度的损害者，经过内科适当的处理，一般经得住手

7、术的重度障碍者，如果用有效的透析疗法保护的话，能相当安全地承受手术，但手术前要最大限度地改善肾功能。 16、糖尿病能控制血糖，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善营养状况。 有被污染的手术，术前使用抗生素。 大手术患者最好控制在血糖值轻度上升的状态(5.611.2mmol/L )。 手术应当天尽快实施，缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒的发生。 胰岛素的使用方法和使用量为长期或口服降血糖药者，术前改为普通胰岛素，每46小时1次。 术前测定空腹血糖值，然后静滴5%葡萄糖，皮下注射平时早上胰岛素用量的1/32/3。 术中以5:1的比例(葡萄糖5g和胰岛素1U )向葡萄糖溶液中加入胰岛素。 根据术后尿糖

8、(每46小时一次)调整胰岛素的用量，尿糖的情况下，使用12U，8U； 4U； 我不要胰岛素。 尿酮体为阳性时，胰岛素量应增加4U。 17、肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全外，在接受过激素治疗或最近接受过激素治疗的人，肾上腺皮质功能可能在一定程度上受到抑制。 从术前2日开始进行氢化试验的松树，每天100毫克。 第三天是手术当天，给了300毫克。 根据术中、术后压力(低血压)的情况，决定激素的用量和停药时间。 18、免疫功能缺陷多引起免疫功能缺陷：各种感染、营养不良、恶性肿瘤、结缔组织病、老化、内分泌系统疾病、肾上腺皮质激素的长期使用应在抗生素、抗肿瘤药、放射治疗、外科手术等术前进行必要

9、的治疗：增强营养、纠正贫血，预防性应用抗生素免疫补偿治疗。 艾滋病(AIDS )是一种以t淋巴细胞免疫功能障碍为特征的病毒性感染。 免疫补偿以增强细胞的免疫功能为主。 同时要加强患者的隔离和消毒措施，防止感染。 根据CD4 T淋巴球的计数，手术：在500/l以上，积极在手术治疗200-500/l之间，可以进行中等手术，术后抗菌治疗不足200/l的患者以保守治疗为主，19 .艾滋病患者：老年患者随着器官的老化、疾病的增加，术前准备更广泛、充分、全面合理使用抗生素预防感染的围手术期药物应考虑老年的特点。尽量正确计算营养不良和水和电解质平衡异常的补充量，注意不要使静脉输液过剩。 20、妊娠患者须由外

10、科、产科、新生儿科医生共同参加。 必须采取积极措施预防流产和早产。 如果允许选择手术时期，怀孕中期比较稳定。 只要情况允许，术前体检尽可能全面(特别是心肾、肺肝等)。 断食者需要从静脉补充营养，特别是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。 根据需要允许放射线诊断，尽量减少放射线量，加强保护。 如果必须用药，请尽量避免使用对孕妇胎儿有很大影响的药。 总则：以母体为主，考虑到胎儿，母子都取得平安。 如果不能兼顾，对胎儿的关怀就处于次要地位。 21、(3)会议和术前总结会议作为术前准备的重要一环，在医学法律重要的情况下治疗意见不合，手术危险性极高的患者有其他专业疾病或异常术前的普通麻醉科会议患者及其家

11、人的要求，22、术前总结(应包括以下内容) 需要进行术前诊断的诊断依据(包括鉴别诊断)手术是术前准备术中的注意事项(手术步骤、解剖相关、手术难点等)术后可能出现的并发症和预防处理麻醉选择手术日手术者，第23、第2节术后处理、术后处理(postoperative management ) 采取麻醉残留作用和对手术创伤的影响综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，患者在手术后几个小时内，患者应在专门训练员有特殊设备的苏醒室，按照特定的步骤进行系统监视.外科和护理人员密切合作，各部门都要进行其工作当心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需要13小时)，患者可以离开苏醒室。 如果需要继续心肺支

12、持，需要持续的介入性监护，或者在其他情况下需要持续监护的患者，必须转入重症监护室(ICU )。 25 (一)体位患者的体位根据麻醉患者的全身状况、术式和疾病性质等进行选择，使患者舒适、容易活动。 (二)监护(基本监护项目有以下几个方面)生命体征、血压、脉搏、呼吸频率、持续心电监测等。 中心静脉压术中有大量出血和失液，应在术后早期进行监测。 体液平衡中度较大的手术，在术后详细记录液体的出入量。 评价体液平衡，指导补液。 止血和凝血加强监测，及时发现。 必要时，进行血常规凝血系列及纤溶项目检查，明确出血的原因。 其他项目由核电站的发病和手术情况决定。 (26、(3)活动和起床患者在术后原则上应该早

13、期活动(特殊情况例外)。 活动量根据患者的容忍程度，逐渐增加。 患者意识麻醉消失，尽快鼓励患者在床上活动。 术后早期，患者活动需要医疗人员的指导和援助。 深呼吸.四肢主动活动和间歇翻身有助于促进静脉回流。 劝患者咳嗽。 手术后第13天，可以适当地进行下床活动。 27、(4)饮食和输液1非腹部手术(取决于手术的大小、麻醉方法和患者的反应)局部麻醉、体表或肢体手术、全身反应轻，术后能吃饭的蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时能吃饭的全麻醉者，麻醉清晰，恶心、呕吐反应消失后手术范围广、全身反应明显者，24天后可吃饭。 (4)饮食和输液2腹部手术，特别是胃肠术后，一般要断食2448小时。 肠道蠕

14、动恢复后，肛门排气后，可以从试饮水开始，从流食转变为普通食。在摄取量不足的时候，需要通过静脉输液持续断食水、葡萄糖、电解质、维生素等的人，需要肠外营养支持，29，(5)处理引流物常用的引流物，有：烟草的卷引流、乳胶的薄片引流、胶乳双管引流和t管引流、胃肠减压管引流、导管引流等具体选择取决于手术部位、病情和目的。 仔细检查引流管的堵塞、扭曲、脱出等。 如果引流液粘稠，可以采取负压吸引。 必须及时交换药物，观察记录的引流量和颜色的变化。 引流物的拔去：根据具体情况，30，(6)缝合线的解体和切开的愈合记录缝合线的解体时间根据切开部、局部血液供给和患者年龄、营养状况，头、脸、颈部术后45天的抽丝，下

15、腹部、会阴部67天，胸部、上腹部、背部、臀部79天的四肢1012天(近关节部适当延长减张缝合可以缩短14天，青少年患者时间可以适当缩短，老年、营养不良患者时间可以延期，12天后就可以拆除剩下的缝合。 31、切口分为3种(初期完全缝合)，清洁的切口用“”表示可污染的切口，“用“”表示污染切口。 愈合为三级甲级愈合，愈合优异，“甲”为b级愈合，“乙”为c级愈合，“丙”为c级愈合记录为甲状腺大部分切除术后愈合优异，“甲”胃大部分切除术后切口有血肿，“乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优异，甲、32、疼痛被切除24小时内最剧烈，23天后明显减轻。 3d后疼痛持续或减轻后再次恶化，提示切口可能有问题(血肿、炎

16、症或脓肿形成)，应慎重检查，及时处理。 处理原则告诉：患者咳嗽.翻身.活动身体的正确方法(减少切口张力)。 必要时口服镇静、止痛类药物。 大手术后l2日内，哌替啶的肌肉和皮下注射(婴儿不可使用)成为可能。 必要时可以重复使用46小时。 大中手术后早期也可以采用镇痛泵。 (7)各种不舒服的处理1，33，发热术后24小时内上升幅度为1.0左右，称为吸收热后36天的发热，应注意警惕感染的可能性(切口、尿路、肺部)持续发热，排除术后体腔内残留脓肿等更严重的并发症。 处理原则：一般进行对症治疗：应用解热药或物理降温。 目标检查(胸片、超声波、CT、分泌液包衣和培养、血液培养、尿检查等)明确诊断，进行相应

17、治疗。 (7)各种不愉快的处理2、34，恶心、呕吐总是由麻醉反应引起，反应消失后停止。 也可见于颅内压上升、糖尿病性酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。 腹部手术后反复呕吐，有可能是胃麻痹或肠梗阻。 处理原则：对症治疗可以使用阿托品、奋发剂、氯丙嗪等镇静、镇静剂。 必须尽早查明原因，做出正确的处理。 胃积攒的时候要减压胃肠。 (7)各种不舒服的处理3、35，腹部膨胀早期腹部膨胀抑制了胃肠蠕动，一般可以自己缓解。 术后几天排气也不伴有腹部膨胀，有可能是腹膜炎和其他原因引起的肠麻痹(早期肠粘连和腹内疝引起的机械性肠梗阻)，需要进一步检查和处理。 严重的腹部膨胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和腹壁切口愈合有很大影响，需要及时处理。 处理原则：持续胃肠减压，留置肛管，高渗透溶液低压灌肠等。 非胃肠手术可以使用新斯的明等肌肉注射促进肠蠕动。 腹腔感染，或者机械性肠梗阻、非手术治疗无效，需要再手术。 (7)各种不舒服的处理4、36，打嗝多为暂时性，但也可能变得顽固性。 神经中枢和横膈膜有可能直接受到刺激。处理原则：一般措施：压迫眼眶上缘，短时间吸