保险行业核保核赔部介绍.ppt

1、核保核赔部介绍,为 2003年7月,(1) 核保核赔部是 保险产品的生产车间,精算设计产品,设计生产 流水线,生产产品 成品,提供售后 服务,核保核赔部,销售部门,客户,信息技术部,标准生产流水线 （含自动核保）,普通订单,特殊规格订单,人工核保,成品,有经验的核保员人工审核： 筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。 在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求。,（2）核保核赔部是 风险控制部门 什么是核保？,(3) 核保核赔部是 保险合同承诺的兑现部门,理赔申请,核赔人员,确是保险事故： 赔付,非保险责任范围： 不赔付,核保核赔部的功能块,个险新契约 银行险新契约 个险和银行险契约变更 团险新契约

2、和契约变更 核赔 及其他辅助功能,个险新契约流程与个险核保,投保实例,第一天，南京(NJ)， 客户交： 投保单、首期保费 客户收到： 暂收收据 暂时人身保险合同,投保实例（Continue）,第二天,10:00AM，NJ(营业网点） 递交投保材料、登录,12:00AM，NJ（分公司）扫描,13：00PM，NJ 实物文件归档,14：00PM SH, 输入,14：30PM SH, 复核并通过自动核保系统,15：30PM SH, 打印合同并装订,第三天，9:30AM SH,合同邮寄,第五天，NJ,合同到代理人手,递送合同,初审/收单/登录,扫描,实物资料保存,按图象文件输入和复核,核保,打印,图象文

3、件,签发,出单,销售人员,分公司,总公司,营业网点,一般投保契约流转图,邮寄合同,核保照会,流程特点,电脑系统自动的工作流推动 集中制、无纸化（除接单、扫描完成前） 服务时限：clean case 48小时合同完成，96小时到达代理人手中,业务操作流程,接单、初审、登录岗 扫描、整理、归档岗 输单、复核岗（自动核保） 人工核保岗 保险合同打印及装订岗 合同签收回执登记及佣金计算 统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）,业务流程 1,投保申请接单、初审、登录岗 在分公司各营业网点设点 接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅助材料 对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录 负责单证、资料的

4、发放及回收 负责照会、通知的打印、及回收 接受业务人员的简单咨询,业务流程 2,扫描、整理、归档岗（分公司） 接收、核对从网点汇总的单证 按不同种类将单证分类后分别进行整批文件和零散文件扫描 扫描完成后按个险新契约、团险新契约、银行险新契约、保全申请、理赔申请分类归档纸文件 核保核赔组负责调查、复杂文件复印、归类、整理,业务流程 3,输单、复核、系统自动核保 由二核中心输单人员根据影像文件进行集中输单 由二核中心复核人员根据影像文件对输入的资料进行核对，如发现输入差错，即时修改并记录输单出错信息 由系统根据检核信息自动审核 符合承保条件的自动进入待承保打印池 不符合承保条件的进入人工核保，并提

5、示列举不能通过的原因,业务流程 4,人工核保岗 由人工对照核保规则对投保申请进一步审核 按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批准权限，最高级别为总公司总经理 人工核保又可分简单核保和复杂核保 简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定 复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定 解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会通知,什么是保险？ 什么是核保？ Dose it make sense?,核保规则（举例1）,可保性利益审核：包括投保人、受益人审核。如受益人栏位未填写，视同法定继承人。,核保规则（举例2）,最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍） 年龄 年龄系数 18-

6、29 20 30-34 18 35-39 16 40-44 14 45-49 12 50-54 10 55-59 8 60-64 6 附加（意外）住院医疗补贴每日不超过日收入的80,核保规则（举例3）,家庭主妇的保险 若有收入方无保险，无收入方的保险金额（寿险意外险的净风险保额）一般不应超过10万元 若收入方有保险，则无收入方的保险金额一般不应超过收入方的保险金额，最高则不超过 20万元 若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额不应超过收入方若具备条件时可购买的保险金额，最高不超过20万元,核保规则（举例4）,未成年人的财务核保 根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深圳）身故保险金

7、每人累积不超过10万（包括寿险和意外险），B类及以下地区不超过5万。 投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同意 受益人必须是父母或法定继承人,核保规则（举例5）,职业与危险性爱好 按产品设计思路，把职业分为不同的级别，收取不同的保费，有职业类别表 有危险性爱好的，需填写特殊的问卷，可能有不同的核保决定 职业类别划分说明 第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士 第二类：在室外低风险的环境工作 第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作） 第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的

8、环境工作） 第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作） 第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）,核保规则（举例6）,健康核保 非体检限额：A类地区 B类地区 有非健康告知，须提供病史资料或疾病问卷 次标准体加费或特约处理,核保规则（举例7）,大额保单财务核保 在本公司累积风险保额（寿险重疾意外险）达到50万时，递交投保申请时不收取保费，先进行预审，审核同意后再通知收费 保额达到50万时，要求提供客户签名的财务状况问卷 保额达到100万时，要求提供收入证明文件，包括：工资单、税单、财务报表等 保额达到A类地区75万、B类地区50万、C类地区30万时，应进行生存调查,业务流程 5,保单打印、装订岗

9、 处理模式为二核中心集中打印出单 由系统自动控制，人工促发，定时（上午、下午、晚上）分批集中打印 打印规则：按险种，分分公司（或进一步分网点）成批打印 人工分捡并装订保险合同 打包发送至分公司并由分公司再下发至各营销网点,业务流程 6,合同签收回执登记及佣金计算 业务员将保险合同送达客户后，由客户签收回执 业务员将已签收的客户回执交网点柜面 网点柜面人员在登录屏输入并确认签收回执 签收回执集中打包至分公司，经扫描后归入原保险合同 营销部门根据业务信息计算佣金,业务流程 7,统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护） 每日或每月由核保核赔部主管人员对业务情况进行汇总，并将打印报表汇总报告主管领导 根

10、据业务规则变化情况，由经授权的核保核赔部主管人员对系统操作规则进行修改、更新,银行险新契约,目 录,什么是银行险 契约流程 投保规则,什么是银行险,销售渠道：通过银行的柜面人员售卖保险公司的产品，同时保险公 司设置银行专管员协助银行网点展业 银行险产品：现阶段银行险主要是保险结构简单的产品 保险合同的生产线：与个人寿险生产线的流程和岗位基本一致，针 对市场的发展，目前保险公司正在尝试银行直接出单的生产线模式 售卖对象：主要是银行的客户 险种结构：目前涉及到的险种结构只有单独针对银行柜面的产品， 个险和团险产品不能在银行柜面售卖,银行直接出单流程,保险公司出单流程,银行,总公司,客户,打印照会,

11、信息输入、自动核保、打印保单,填写投保单,归档,复核审核,缴费,信息中心,银保契约流程,银行,分公司,承保、照会信息,邮寄,清洁件流程,问题件流程,银行险核保的特点,基本原理同个人险核保 目前的产品对核保要求都不高 简化核保要求是目前对银行险核保的首要要求,银行险投保规则(业务人员使用),最低保费限制：每份保单最低保费不低于1000元 高额保单须先预审 投保人的年龄限制：凡18周岁以下的人不能作为投保人投保。但16-18周岁 有固定经济收入来源的人除外。 被保险人是未成年人的投保规则： _ 投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保 人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同

12、意。 _ 受益人必须是父母或法定继承人。 职业限制：凡被保险人的职业风险较高,容易发生意外而致残疾者,属于拒 保职业 .如矿工 、潜水、爆破工作人员 、前线军人 等 体检规则：原则上不要求体检，核保人可以根据需要和被保险人的保额决 定是否体检,团 体 保 险,团险与个险的区别,投保人是单位，而非个人 合同的形式不同 核保针对单位，对个人的核保重要性降低（逆选择降低）,初审/收单/登录,扫描,实物资料保存,保险合同,按图象文件输入和复核,核保,打印,核保照会,图象文件,签发,邮寄合同,出单,团险业务员,分公司,总公司,保险合同,一般投保契约流转图,投保计划书,投保单位,扫描人员,业务操作流程,与

13、个险不同的地方： 交单在分公司工作场所进行 客户的特殊要求会比较多 注重投保前的预审 每一单都经人工核保,核保规则（举例1）,团险性质 团体人数 团体投保单位人数8人(含)以上,8人以下3人(含)以上必须全员投保。 . （参照个险职业代码分类）意外险职业类 别四级及四级以上人员占参加团体投保人数80%以上时，最低投保人数须达到20人。 注：投保团体养老金保险可以不受此条限制,核保规则（举例2）,计划书的要求 下列情况必须先进入预审系统,按要求填写计划书经总公司核保核赔部及相关精算部、团险部等审核同意后方可收取首期保险费 1 单个投保件规模保费意外险达到50万元(含50万)以上, 2 单个投保件

14、规模保费健康险达到200万元(含200万)以上 3 单个投保规模保费寿险(含年金险)达到500万元(含500万)以上 4 单个投保件中某一人或某些人的个人累计保额达到50万 5 不符合核保规则 6 须调整保险费率的 7 须附加承保条件、保险责任或特别约定的 8 其他有需要特别说明情况的 9 超过当地核保人最高权限,核保规则（举例3）,投保年龄限制 18周岁以下的被保险人最高保额限制按保险监管部门规定执行，每一被保险人累计死亡保障（最高寿险危险保额与累计最高意外伤害保险金额）限5万元内。 上海北京深圳广州地区最高限额为10万,60-65周岁（不含60周岁）被保险人的最高保额限制为20万： 65岁

15、被保险人累计最高寿险危险保额为10万元；,核保规则（举例4）,投保等级划分规则 投保单位在投保当时必须明确被保险人的等级划分方式 同等级被保险人的保险金额或保险费应相同； 同一次投保建议选择一种等级划分方式，且一般最多有五个可选择的不同等级； 等级划分方式有以下几种参考模式： （1）统一无区分（2）按职务区分（3）按工资区分（4） 按工种区分（5）其它区分 较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保 额；最高等级被保险人的保额不得超过最低等级被保险人平均保额的10倍。,核保规则（举例5）,被保险人可保资料告知书的提供规则 在下列情形下，团险核保人可要求被保险人提供可保资料告知书与财务状

16、况问卷： 在自由选择参加投保时，迟投保的员工 退保后想再投保的员工； 根据具体险种投保规则的规定，须提供被保险人告知声明书的；,保全工作流程,介 绍,保全的概念 常见契变的项目的分类 本公司保全操作的流转 保全流转中的相关工作岗位,保全的概念,保全（POS policy owner service）顾名思义，是为保险合同拥有者提供的服务。提供服务的基础是保险合同条款的约定。 契变（policy change）是保全服务中非常重要的部分。,常见契变项目的分类,客户信息类更正 保险计划类的契变,客户信息类更正,投保人（被保险人）姓名，性别，出生日期，联系地址、电话，单位名称，单位地址，签名，职业工

17、种的更正。 针对受益人主要是受益人更换，受益份额及受益顺序的重分配。,保险计划类的契变,计划的更换 保额的调整（增加，减少） 增减保障计划 保险合同的解除,其他保全服务项目,生存给付（满期保险金，养老金等等） 保单贷款 保单迁移 红利派发,本公司保全操作的流转,保全流转中的相关工作岗位,受理人员 保全操作员 初级保全员 高级保全员,相关人员的岗位职责,保全操作员（1.辅助核保核赔人员进行保全方面咨询。2.进行一些简单的保全操作。3.定期为各网点受理人员提供保全方面知识的培训。） 初级保全员：处理个险、银行险及团险的简单保全件。 高级保全员：1.处理个险、银行险及团险的负责保全件。2.为分支机构

18、保全人员提供相关培训,团险保全与个险保全的差异,团险保全以个险保全为基础 团险保全具有特有的保全项目，如：增减被保险人，养老金的分担计划调整等等。,理 赔 工 作 介 绍,理赔资料转运流程,理赔流程,理赔主要岗位,资料扫描 资料输入 理赔审核 理赔调查 理赔体检 理赔结案,理 赔 部 的 职 责,兑现公司保单责任范围内的承诺 为公司赔款偿付定责定性 替客户谋求保险利益的最大化 为客户提供迅捷、优质、人性化的服务,理赔的最终目的,提升公司在公众中的社会形象 体现保单的隐含价值（服务） 帮助业务员提高业务增长 巩固老客户对公司的信赖度 挖掘新的潜在客户群,衡量理赔质量的标准,拒赔比例及拒赔金额？（面向公司） 客户对理赔结果的投诉率？（面向客户）,衡量的标准,拒赔案件处理的水平 投诉率的比例,赔付案件处理的水平 客户服务的满意度,理赔与核赔的区别,英语本意： (根据权利提出)要求, 要求权,