OSAHS2007威海-叶京英

1、首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科中心,OSAHS外科治疗策略及技术,叶京英,2,主要内容 手术疗效评估策略 综合治疗策略 风险防范策略 H-UPPP技术 软腭前移技术,3,术前疗效预测 确定OSAHS诊断的患者 不接受CPAP,要求手术的患者 上气道重建手术 无手术禁忌症的患者,4,OSAHS的发病机制,OSAHS,睡眠时上气道塌陷、阻塞,5,上气道结构评估 解剖异常存在 与OSAHS程度相关性,6,纤维内镜检查,7,X线头影测量,上下颌骨结构异常 上颌狭窄、后缩 下颌狭窄、后缩 气道相对空间狭小 软组织阻塞,8,上气道三维影象 CT 面积 MRI 容积 咽壁组 织构成,9,上气

2、道持续测压,10,阻塞平面限制吸气负压向阻塞平面上方传导 分布在阻塞平面上方的传感器负压波动消失/减小-负压传导的阻抑点 气道塌陷位置,上气道-食道压力监测定位诊断原理,11,图像分析 阻塞部位判定,腭咽平面阻塞 呼吸气流恢复时全部传感器均显示与呼吸波一致的压力波动,12,图像分析 阻塞部位判定,舌咽平面阻塞 呼吸气流恢复时全部传感器均显示与呼吸波一致的压力波动,13,图像分析 阻塞部位判定,多平面阻塞 同一呼吸暂停过程中，如果阻塞先后涉及两个及以上平面则判定为所涉及平面的混合阻塞模式,14,以“腭咽构成比”、“舌咽构成比”和“喉咽构成比”分别示舌咽、喉咽和腭咽来源的塌陷事件所占气道塌陷事件总

3、数比率 如：“腭咽构成比”,15,分别用各个阻塞平面的气道塌陷指数表示各阻塞平面的气道塌陷事件发生频率 如：“AHI(腭咽)”,16,疗效与腭咽阻塞比例的关系,AHI% =1.417腭咽构成比-0.337 r2=0.370,AHI%与腭咽构成比相关性散点图,17,功能性致病因素评估,上气道扩张肌功能状态(中枢调节,支配神经,肌肉功能) 呼吸中枢及外周感受器对低O2及高CO2的敏感性,18,上气道力学特征,气道 口径,跨壁压,临界压（Pcrit）,19,上气道肌张力检测,20,21,呼吸中枢低O2及高CO2敏感性 功能测定 最低血氧饱和度,22,OSAHS个性化与综合治疗,不 同 阻 塞 平 面

4、,不同手术方案,不 同 病 因,不同治疗,硬腭手术,UPPP手术,颏部手术,-不同个体、不同程度、错综复杂病因的需要,个性化治疗方案,23,影响手术疗效的其他因素 （1） 年龄因素 （2） 体重因素 （3） 咽腔结构 （4） 多导睡眠监测结果,24,综合治疗策略 病因的复杂性治疗的多样性 垂体功能异常及甲低的治疗 继发性呼吸中枢敏感性降低的治疗 肥胖低通气的问题 经鼻呼吸问题 继发疾病的治疗,25,术后CPAP应用的意义、目的,提高呼吸中枢的敏感性 气道重建、扩张咽腔瘢痕、建立正常的上气道气流动力结构,26,风险防范策略 气道风险 合并症风险 功能障碍风险,27,气道阻塞、窒息 全麻插拔管(麻

5、醉未完全清醒,气道肌张力未完全恢复,术中长时间压迫舌体造成的肿胀,术中高血氧饱和度对呼吸中枢的麻醉作用) 出血凝血块阻塞 下颌或舌根部手术 最低血氧饱和度过低,28,合并症风险,心律失常 心律失常病史 手术负荷、失血等加重心肌缺氧 心脏病患者术中及术后需心电监测,29,心肌梗塞 术前多有冠心病或频发心绞痛 术中心率过快、失血加重心肌缺血而诱发 合并冠心病的患者术中应注意控制心率、尽量减少出血、并进行心电监测,30,功能障碍风险,31,UPPP手术改良的方向,强调咽壁塌陷中起重要作用的结构的切除（腭帆间隙脂肪） 咽腔重要结构的保护减少手术合并症（悬雍垂、肌肉）,H-UPPP技术,32,腭咽成形术

6、,H-UPPP术,33,选定腭帆间隙软腭粘膜体表投影 分别于悬雍垂两侧倒“U”型切开软腭口腔面粘膜,基本步骤1,34,解剖腭帆间隙 剔除脂肪组织,基本步骤2,35,分离保留关联结构 保留腭帆张肌和腭帆提肌 完整保留悬雍垂粘膜及肌肉 A 鼻咽侧粘膜 B 悬雍垂肌 C 示切口 D 软腭中心腱,基本步骤3,36,沿悬雍垂肌肉两侧切开软腭鼻咽侧粘膜,基本步骤4,37,修整缝合腭帆间隙、咽侧及成形悬雍垂,基本步骤5,38,疗效观察 -1592例（1997-2005）分阶段抽样调查,单纯耳鼻咽喉科检查筛选有效率： 53.3 (1999) 计算机辅助纤维喉镜定位筛选有效率：68.57 (2004) 上气道持

7、续测压定位筛选有效率: 88.9%(2006),标准：术后6个月PSG监测AHI下降50%,39,理论依据及前期实验,OSAHS患病与上气道结构因素有关已得到共识 腭咽成形术通过切除部分松弛肥厚的软腭组织及肥大的腭扁桃体取得了一定的疗效 部分患者存在舌后隙及腭后隙骨性气道狭窄使单纯应用腭咽成形术疗效受到限制,软腭前移技术,40,硬腭截短软腭前移术,基本术式- 切口分离,41,硬腭截短软腭前移术,42,病人资料 2004.12-2006.4 完成手术169 例，随访时间6个月以上者32例 年龄 2754岁，男性 BMI 22.8736.73，平均29.023.57 AHI 11.70113.70

8、 平均 61.7521.92 最低血氧饱和度0.100.85 轻度2例，中度2例，重度28例,疗效分析-同仁2004.12-2006.4,43,结 果 一 手术后咽腔形态学观察 软腭后间隙明显扩大,软、硬腭形态正常，软腭运动正常,44,45,结 果 二 手术前后PSG对比观察(术后6个月) 以术后AHI下降0.25为有效，AHI下降0.50为显效，术后AHI10为治愈标准，有效27例（84.4% ），其中显效22例（68.8），治愈15例（46.9），包括AHI5次/h者8例（25）。无效5例（15.6）,46,结 果 三 症状评估量表及ESS评分分析 术后症状明显改善，嗜睡明显减轻，与术后AHI、最低脉搏血氧饱和度明显改善相对应的是，除手术前后体重指数无显著性改变外，量表其他各条目、量表总分及嗜睡量表评分均较术前下降，P0.01，有及显著性差异。手术前后ESS评分，差异极显著,47,结 果 四 合并症观察 169例患者中，术后24小时内出血3例，2例位于鼻底鼻中隔后缘处，经鼻