睡眠障碍课件

1、睡眠障碍,内容,危害 定义 分类 诊断 药物及非药物治疗,人生的三分之一是在睡眠中度过的，睡眠不是被动的过程，而是一个主动的活跃的过程，承担人体诸多生理功能。 恢复体能，排遣情绪应激，恢复精力 儿童 生长激素 生长发育 REM睡眠期 学习记忆 一场好的睡眠带给您的不仅是体能的恢复，她是每天健康生活的开始。,睡眠缺失带来的危害,睡眠缺失几乎会响到人体的每个生理系统。 神经系统表现在反射受损，癫痫发作阈值降低及疼痛耐受力下降，记忆力下降、 注意力不集中、言语不利、联想力下降、抑郁等。 内分泌系统表现为损害葡萄糖耐量、增加夜晚皮质醇水平、降低甲状腺浓度，并且扰乱生长激素和泌乳素的分泌周期性。睡眠缺乏

2、也会抑制瘦素的分泌，在整夜睡眠剥夺后热量的摄取会增加， 睡眠缺乏会严重影响免疫系统，它可以影响自然杀伤细胞活性并增加细胞因子的产生。 与随意睡眠相比，健康人睡眠时间减少至4小时以下可能导致血压和交感神经活性升高,患有睡眠障碍的人不仅白天疲倦、嗜睡、注意力分散，记忆力减退、反应能力下降，而且会引起烦躁、焦虑、易怒、抑郁，严重的会引起心理障碍和精神疾病，影响与同事的关系和家庭关系。睡眠障碍既是精神心理障碍的重要诱因，又是精神心理疾病的重要症状。 专家表示，目前，有睡眠障碍的人群已经越来越庞大，但是人们对于睡眠障碍的认识还很不足。影响睡眠的因素是多方面的，而心理问题是其中很重要的一环。,2015年调

3、查结果,调查显示，24.6%的居民在睡觉这件事上“不及格”，即低于60分;94.1%公众的睡眠与“良好水平”存在差距。此外，男性总体上比女性睡得好，男性64.8分、女性63.8分。,睡眠障碍,我们传统的医学模式是治疗已经发现的疾病，也就是治“已”病，但未来医学发展的方向是治“未”病。睡眠障碍是未来医学发展方向之一。,睡眠障碍,定义：指患者对睡眠时间和质量不满足并影响日间社会功能的一种体验。失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30分钟），睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2次），早醒、睡眠质量下降，和总睡眠时间减少（通常少于6小时），同时伴有日间功能下降。,失眠时发生了什么？,67%的人一直躺在床上等待睡眠

4、 32%以安眠药解决问题 32%的尝试一些小技巧（安神茶、牛奶) 10%进食,什么是多导睡眠检测 什么是正常的睡眠 什么是异常的睡眠(睡眠障碍)，包含哪些内容,什么是多导睡眠仪监测技术（PSG),多导睡眠仪监测技术（PSG）指同时记录分析多项睡眠生理学指标，进行睡眠医学研究和睡眠疾病诊断的一种技术。 （Polysomnography,PSG)一词由斯坦福大学Holland医生1974年首先使用,多导睡眠监测仪包括那些内容,脑电 眼电 下颌肌电 心电 腿部传感器 口鼻腔热敏传感器,鼻腔气流压力传感器 呼吸运动带（腹带、胸带） 体位传感器 鼾声传感器,多导睡眠监测仪（PSG),正常睡眠的生理分期,

5、正常成人的睡眠由浅入深分为4个期相 NREM1期 朦胧入睡期，约占整夜睡眠的5% NREM2期 浅睡眠期，约占整夜睡眠的45-55% NREM3期 深度睡眠期，约占整夜睡眠的20-25% REM期 （快速动眼期），伴有活跃梦境，约占15-25% 整个夜晚，上述分期依次循环，约60-90min一个循环，共4 -6个循环。,正常睡眠的生理知识,正常睡眠结构模式图,成人通常平均需要约6.5小时睡眠 睡后醒转次数3次 睡眠效率=累计睡眠时间/总卧床时间x100% 正常成人睡眠效率大于90%,睡眠障碍相关的学科,睡眠障碍的分类,根据2005年ICSD-II睡眠障碍的国际分类： 1、失眠 2、异态睡眠（R

6、BD、梦游、梦语、磨牙、睡瘫） 3、与呼吸相关的睡眠障碍（OSA、CSA） 4、与运动障碍相关的睡眠障碍(RLS/PLMD) 5、中枢起源的过度思睡（NC 、 KLS、IH) 6、睡眠节律紊乱 7、孤立的症状，正常变异和未解决的问题。 8、其他睡眠障碍,睡眠障碍的分类,病程分类：急性失眠（病程小于1个月） 亚急性失眠（病程大于1个月，小于6个月） 慢性失眠（病程大于等于6个月） 病因分类：原发性失眠 继发性失眠 外源性失眠,原发性失眠,DSMIV诊断标准 失眠持续1个月，除外精神障碍、躯体疾患或者药物毒物所致 “ 原发性失眠”,1、调节性失眠,2、精神心理性失眠,3、矛盾性失眠,4、特发性失眠

7、,成人失眠调节性失眠,调节性失眠 有明确的激发因素（应激）：环境因素，精神因素，健康问题，正面/负面事件等 持续时间短暂，几天到几周，3个月 日间的症状（疲惫，嗜睡） 症状缓解：激发因素的消失或适应 伴随症状：焦虑，夜间思维反刍，抑郁等随激发因素消失而消退,成人失眠调节性失眠,调节性失眠 患病率约15-20% 患病率随年龄增高而提高，女性高于男性 易患素质，家族聚集倾向 如果症状持续超过3个月，需要重新考虑诊断,失眠恶性循环的形成,成人失眠精神生理性失眠,精神生理性失眠 对睡眠认知问题偏差 病程至少1个月 形成恶性循环 条件性 促发因素：抑郁、疼痛、睡眠习惯的改变，倒班，促发因素消失后失眠持续

8、,成人失眠精神生理性失眠,诊断标准 符合失眠诊断标准，症状持续至少一个月 条件性失眠，出现以下至少一项： 、对于睡眠过度关注 、在睡眠条件充沛的情况下和有计划的午睡时无法入眠 ， 但是在安静的状态下出现意外睡着 、偶尔在外过夜，睡眠反而改善 、夜间思维活跃，难以静止 、躯体紧张感明显，无法放松 无法用其它睡眠问题，躯体疾病或者精神疾病解释,成人失眠精神生理性失眠,危险因素：应激，环境因素，生活重大变故，对于健康、日间表现和睡眠的过度关注 急性、隐匿性起病 睡眠恶性循环 并发症：抑郁症 ，药物滥用,成人失眠精神生理性失眠,结果： 1、生活质量下降 2、情绪波动、 恶劣心境 3、疲惫软弱 4、日间

9、无嗜睡症状，可以打盹常不能睡着 普通人群患病率为1-2%，（占睡眠中心就诊患者的10-15%），女性多,成人失眠矛盾性失眠,矛盾性失眠（睡眠感知障碍、主观性失眠，假性失眠） 失眠主诉严重，但是缺乏客观证据 感觉自己过度清醒 入睡潜伏期高估，睡眠时间低估 占失眠门诊患者的5%左右，患病率不详 易患因素：神经质性格特质，忧郁倾向，精神活动活跃,成人失眠特发性失眠,特发性失眠 起病隐匿，早在儿童期 有缓解复发倾向 没有明确激发因素 症状表现同其他原发性慢性失眠 精神因素不明显 与阅读障碍，多动症注意力缺陷障碍合并？ 青少年0.7%，年轻成人1%,成人失眠睡眠卫生不良,个人睡眠习惯不良 夜间精神、体力

10、过度活动 睡眠作息不规律 咖啡、烟草，酒精 长时间卧床，无眠卧床 睡眠环境不良 结果：缺乏主动性，情绪不佳、疲惫、日间困倦 青少年和年轻成人中12%，占失眠人群的510% 易患因素，对日间状态不良和失眠耐受力差的人群,成人失眠药物或物质使用引起,入睡困难和睡眠维持障碍出现在使用药物/物质后（药物、毒品、过敏性食物等） 中枢神经抑制性/刺激性药物 可以伴随精神症状（焦虑等）或者躯体症状（颤抖，胃肠道症状） 普通人群中0.2%,睡眠障碍就诊患者的3.5% PSG ：深度睡眠和REM睡眠比例降低，睡眠片断化，脑电活动频率增加，复和波减少 停药后持续存在一定时间,继发性失眠,继发性失眠 受机体病变或者

11、精神障碍的影响 1、神经系统变性疾病（帕金森病、痴呆） 2、呼吸系统疾病（OSA、哮喘、慢性呼吸衰竭） 3、心脏疾病（心功能不全、心律异常） 4、代谢性疾病和内分泌疾病（甲状腺功能异常、肾功能不全） 5、返流性食管炎 6、精神障碍（焦虑症、抑郁症、精神分裂症等）,继发性失眠,药物因素引起的失眠 1、安非他命类精神刺激剂 2、抗抑郁药物（三环类、SSRI类） 3、BDZ 4、抗帕金森病药物、抗癫痫药物 5、心血管药物，茶碱类药物，-受体阻滞剂 6、抗炎症药物（皮质醇），抗感染药物（抗结核药物、抗真菌药物） 7、甲状腺疾病激素治疗药物 8、维生素A,外源性失眠,1、睡眠习惯不良 2、环境因素 3、

12、海拔高度 4、特殊环境下 5、过于严格的作息规律 6、睡眠习惯破坏 7、食物过敏、饥饿、饱食或者口渴 8、药物、毒品成瘾或者中毒 9、精神应激 10、躯体应激状态（急性疼痛、肺部感染、咳嗽、皮肤瘙痒、呼吸困难） 11、失眠反弹,失眠的诊断,失眠诊断标准 充足的睡眠条件持续的睡眠困难+相关白天功能障碍,失眠的诊断标准,失眠的日间症状：（至少出现一项症状） a、疲惫虚弱感 b、记忆力和注意力受损 c、社交工作能力受影响，学习表现不佳 d、情绪不稳定，易激惹 e 、日间嗜睡（思睡） f、主动性缺乏，精力不足感 g、工作或驾驶中容易犯错误，出事故 h、因睡眠减少而出现的紧张、头痛和胃肠道症状 i、对睡

13、眠过度的关注或担忧,失眠的非药物治疗,失眠的非药物治疗,心理行为治疗 1、刺激控制疗法 2、认知行为疗法 3、睡眠限制疗法 4、睡眠卫生教育 5、矛盾意图疗法 6、放松训练,光照疗法 时程疗法 针灸等,心理行为治疗的主要目的,重新找到启动睡眠的信号（将入睡信号和卧室/床联系起来） 调动天然的入睡机制 帮助失眠患者学习在就寝时间快速入睡并且保持睡眠,心理行为治疗的内容,刺激控制疗法： 1、仅在困倦时上床 2、控制卧室尤其是床仅限于睡眠时用 3、禁止在床上的清醒活动：如阅读、听收音机、看电视 4、如果就寝20min仍然不能入睡，暂时离开床铺，然后去另外一间房，进行安静放松的活动，当有睡意时再度出现

14、时再回到床上，目的是为了让你一躺下就睡着。,心理行为治疗的内容,刺激控制疗法： 5、如果还是睡不着，重复第4条。必要时重复多次“无眠离床安静活动困倦回床 6、设置闹钟，不管你前夜睡眠量如何，每天早上在同一时间起床，这条建议可以帮助你的身体获得一个持久的睡眠规律 7、白天不要小睡。,心理行为治疗的内容,时间限制疗法（限制客观睡眠时间） 1、推迟上床时间 2、遵守规律的起床时间 3、直至睡眠效率达到85%以上,心理行为治疗的内容,认知疗法 去除错误观念/应对模式 对于睡眠的不切实际的期望（8小时理想） 思维反刍 典型思维模式举例： “没有安眠药我不能睡着” “因为睡眠不好，我需要更多的时间呆在床上

15、” “如果我睡不好，我的生活会变得一团糟”,失眠的非药物治疗,认知疗法 重建正确的认识 改变等待睡眠的方式（离床/安静放松活动） 有意识限制/切断思维反刍 放松训练 顺序肌肉放松训练，冥思、腹式呼吸训练降低交感神经兴奋性和认知警醒状态,睡眠卫生教育,帮助患者建立良好的睡眠卫生习惯 1、傍晚后避免兴奋性食物/饮料：咖啡、茶、可乐、烟草、维生素C A 2、晚餐避免饮酒 3、晚餐清淡，避免过饱或者过高热量的食物 4、17点以后避免一切体育运动，以避免中枢体温的升高 5、避免睡前高度脑力活动 6、上床前安排适度放松性活动：阅读、音乐、电视（客厅、坐位）,睡眠卫生教育,帮助患者建立良好的睡眠卫生习惯 7

16、、睡前2小时热水浴，上床前重新温暖手脚 8、保持卧室通风、安静、无强光刺激 温度/湿度适宜 9、避免在卧室安置提示时间的装置（钟表、手机等） 10、 遵守就寝起床时间，无论前夜睡眠质量如何 11、建立晨间有氧运动习惯，提高迷走神经张力 12、保证光照时间，调动内在生物节律,原发性失眠的药物治疗,失眠治疗药物的主要类别,苯二氮卓受体激动剂BZRAS 褪黑素受体激动剂 苯二氮卓类药物 抗抑郁药物 中草药类,抗癫痫药 抗组胺药 褪黑素,苯二氮卓类受体激动剂BZRA,主要用于失眠的短期治疗 除右佐匹克隆（）外无长期用药的研究资料 没有药物滥用的顾忌，上瘾性小,副作用 次日残留镇静作用 记忆力、表现能力

17、下降 跌倒 睡眠期间异常行为 胃肠道不适 停药失眠反弹,苯二氮卓类受体激动剂BZRA,代表药物介绍： 1、唑吡坦Zolpidem 10mg/片 吸收快，无活性代谢代谢产物 清除半衰期2.53h 治疗入睡困难的理想药物 次日宿醉感轻 夜间失眠反弹？,苯二氮卓类受体激动剂BZRA,代表药物介绍： 2、右佐匹克隆Eszopicione 3mg/片 唯一无短期用药限制的BZRAS 清除半衰期约6h 用于睡眠启动困难及睡眠维持困难 次日有轻微宿醉感 主要副作用：口苦、口干、感冒样疲惫虚弱感,苯二氮卓类受体激动剂BZRA,代表药物介绍： 3、佐匹克隆Zopicione 7.5mg/片 吸收快（0.51.5

18、h)，清除半衰期约3.56h 对睡眠结构的改变：首夜NREM睡眠增加 停药后失眠反弹作用较BZD轻 主要副作用：口苦、口干、感冒样疲惫虚弱感,苯二氮卓类受体激动剂BZRA,代表药物介绍： 4、扎兰普隆Zaleplon 5mg/片 主要用于入睡困难 停药后易出现焦虑反弹，不作为一线用药,抗抑郁药,越来越多用于慢性失眠的治疗,尤其适用于失眠伴有抑郁倾向的患者 用于镇静安眠药物停药时的辅助用药 无肌肉松弛作用，OSA合并失眠 睡眠结构改变，抑制REM期睡眠，后期REM睡眠反跳 缺乏长期用药的研究资料,常用的药物,米氮平（Mirtazapine) 文拉法辛(Venlafaxine) 帕罗西汀(Paro

19、xetine) 西酞普兰(cital0pram),睡眠呼吸暂停治疗,根据多导睡眠监测AHI指数以及患者的年龄、颌面部解剖情况 、身体综合情况评估等指标选择治疗方法，可选择的方式包括： 减轻体重：减少上呼吸道周围脂肪组织的沉积，避免酗酒、吸烟等加重狭窄的不良行为，避免使用镇静催眠类药物，减少气道肌肉的松弛程度。 体位治疗：采取侧卧体位，减轻睡眠时舌根后坠程度，减轻气腔的狭窄。,苯二氮类卓,AASM认可用于失眠的BZD包括,褪黑素受体激动剂,代表药物介绍： 雷美替胺Ramelteon 8mg/片 属短效类药物 无“短期用药”限制,继发性失眠的治疗,睡眠呼吸暂停综合症,夜间反复出现低通气和呼吸暂停 短期影响： 睡眠质量很差 白天疲惫不堪，容易打瞌睡 中长期影响： 记忆力下降，工作效率低下 心脑血管长期在睡眠中处于缺氧状态，还 会导致高血压、冠心病和中风,睡眠呼吸暂停治疗,小型家庭用无创呼吸机：是目前国内外常用的治疗手段，没有痛苦，使用当日即出现疗效，长期使用没有复发反弹，是大多数患者的首选。 手术治