胆胰疾病课件

1、.,1,胆道疾病,.,2,.,3,.,4,胆道疾病常用的影像学检查,BUS, X-ray(平片,上腹,静脉造影) PTCD (percutaneous transhepatic Cholangiography Drainage) ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography) CT MRI Cholangiography in operation Choledochoscopy,.,5,胆道疾病-胆囊结石,临床表现: 无症状(Silent Stone 20%40%) 胆绞痛，消化道症状，黄疸 转归: 无症状，终身无致病，胆囊癌变，胆源性

2、胰腺炎，速发性胆囊管结石,.,6,胆道疾病-胆囊结石,诊断 实验室检查 影像学检查 治疗 保守治疗 保胆取石 胆囊切除(OC.MC.LC),.,7,胆道疾病-胆囊结石,并发症 切口感染 胆瘘 出血 疑问 CBD扩张， 黄疸,.,8,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,胆道疾病-肝外胆管结石,病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆 管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢) 临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊. 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断

3、:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.,.,18,胆道疾病-肝外胆管结石的治疗,手术原则：取尽结石，解除狭窄，通畅引流 方法：胆总管探查，“T”管引流 胆肠吻合： (Roux-y) Oddis扩约肌成形及EST.,.,19,胆道疾病-肝内胆管结石,病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常 临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸, 病史长者易合并胆管细胞癌 治疗:手术原则同肝外胆管结石 HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合)，肝叶切除 残余结石反复胆道镜取石,.,20,.,21,.,22,.,23,左肝外叶切除、胆道镜取石,.,24,左肝外叶切除,.,25,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,梗阻 胆汁中细菌

4、繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害 胆管门静脉瘘 肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS) 多器官功能不全或衰竭,细菌、胆盐入血,.,26,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Charcot 三联症 Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现）,临床表现：,WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,.,27,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用， PTCD、ENBD、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流,治 疗,.,28,胆道肿

5、瘤-胆囊息肉,肿瘤性：腺瘤、腺癌 非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症,恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.短期内迅速增大者,影像学结果与病理的关系：,治疗：,随诊观察、手术,.,29,病理：腺癌（80%）、未分化癌、鳞癌 转移途径：淋巴转移 直接侵犯 治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治术（范围） 姑息手术 疗效：五年生存率5%,胆道肿瘤-胆囊癌,.,30,胆道肿瘤-胆管癌,定义：左右肝管至胆总管下端 相关疾病：结石，硬化性胆管癌，先天性胆管囊肿 类型: 乳头状、结节状、弥漫性 腺癌（高分化、乳头状、低分化、未分化） 典型症状：无痛性黄疸进行性加重 Courvoisiers sign 治疗：手术

6、上段癌同胆囊癌 下段癌同胰头癌（Wipple） 疗效：胆囊癌与胰腺癌,.,31,.,32,右肝管胆管癌行半肝切除术,.,33,病例分析,男性，65岁。1994年12月因“胆囊结石”于某院行“胆囊切除术”，术后病理回报：胆囊高分化腺癌，侵及浅肌层。术后12天再行“胆囊床肝楔形切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫术”。术后康复出院。 1998年4月9日起患者逐渐出现上腹剑突下疼痛不适伴皮肤、巩膜黄染，无畏寒发热。诊断为胆总管狭窄（肿瘤复发可能性大）。4月31日行剖腹探查术，发现胆总管中段瘢痕狭窄，取病变组织活检未发现肿瘤细胞，行“狭窄段瘢痕切除整形吻合，T管支撑引流术”。术后黄疸及腹痛消失出院。6月8日

7、行T管造影时不慎将T管脱出，即用导尿管置入窦道引流胆汁。之后引流管周围窦道常有胆汁外渗。2月后再发剑突下疼痛间断发热，入住我院。,.,34,体查：皮肤巩膜无黄染。腹平软，右上腹肋缘下可见一长约20cm长切口瘢痕，右上腹瘘道引流管每日引流胆汁约150ml，周围可见少量胆汁外漏。剑突上有压痛，肝脾不大。 白细胞：10.9109/L，血红蛋白135g/L，血小板240109/L.肝功能正常。 B超示：肝内胆管明显扩张，内径达15mm，胆总管上段扩张直径达20mm 经瘘管造影示：胆总管中段狭窄，狭窄近端胆管显著扩张。,.,35,9月14日于全麻下行（狭窄上方）总胆管-空肠Roux-Y吻合术。术中取部分

8、瘢痕组织，送检未发现肿瘤细胞。术后胆管造影显示吻合空通畅，康复出院。,.,36,产生胆道狭窄的原因？为何术后4年才出现狭窄？,过分剥离胆管可能损伤破坏胆管周围3、9点方向的营养动脉，而引起胆管的缺血性损伤，最终导致胆管纤维性狭窄形成。,.,37,外院胆道修复手术失败的原因？,切除瘢痕后，大多两端距离较远，难以保证无张力吻合，或者胆管瘢痕组织未作适当切除，在血运不良的瘢痕组织上作胆管修复，必然导致手术失败。,.,38,如何避免胆囊切除术中的医源性损伤？,对每例手术均持严谨态度 术野清楚 意外出血时切忌忙乱中盲目钳夹止血。 胆囊三角的解剖分离是胆囊切除术的关键步骤。,.,39,胰腺疾病,.,40,

9、急性胰腺炎-病因,1. 胆道疾病：胆道结石，蛔虫，胆道狭窄 2.过量饮酒：胰腺受损，十二指肠乳头水肿 3.暴饮暴食：胰液过量分泌 4.高钙血症：胰蛋白酶活化，胰管结石，胰液分泌增加,6.创伤：钝器伤，穿通伤，手术操作，胰管造影 7.胰腺缺血：低血压，血管病变 8.其它：药物，病毒感染,妊娠，内分泌和遗传因素,5.高脂血症,9.特发型胰腺炎,.,41,.,42,急性胰腺炎-病理,.,43,症状：腹痛，腹胀，恶心、呕吐 体征：急性腹膜炎体征 其他：发热 ，呼吸困难，黄疸，腹水，血 压下降，休克，出血，DIC 实验室检查：血尿淀粉酶，血常规 影像学检查：CT增强首选,急性胰腺炎-诊断,.,44,.,45,.,46,.,47,禁食、胃