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文档简介

1、a,1,PDCA在给药错误不良事件中的案例分析,二诊内一科 2016-10-10,a,2,口服药给药错误,P（计划） 1、分析现状，找出存在问题 根据科室近期发生的不良事件汇总分析，口服药给药错误存在的主要缺陷为： （1）病人错误 （2）剂量错误 （3）频次错误 （4）时间错误 （5）途径错误 （6）药物漏执行,a,3,P 计划,2、分析缺陷的各种原因或影响因素 3、找出影响的主要因素 （1）执行医嘱不准确，未能严格按医嘱给药。 （2）查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“三查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药。 （3）交接班时未将重要口服药作为交接重点。 （4）护

2、理人员缺乏对常用药物相关知识的了解和掌握，不能给患者做准确的用药指导。 （5）医护、护患沟通不到位，交流不及时。 （6）科室对低年资护士关于口服给药的培训、督导不到位，科室给药流程还存在漏洞。,a,4,P 计划,4、制定措施 1、严格执行查对及交接班制度 2、有效指导患者，及时评价用药指导效果 3、加强药物知识培训 4、提高与医生的沟通技巧和能力 5、重点抓某些关键环节。如关键核心制度、关键岗位、关键人员、关键时间、终末质量管理等。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施。,a,5,D （实施）,5、实施行动计划 （1）责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发

3、现给药错误及时纠正。 （2）办公护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。 （3）责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 （4）鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。一些特殊药物的使用及时与医师沟通。,a,6,（5）加强药物知识培训，对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。 （6）收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项。,a,7,C（检查）,6、评估结果(分析数据） 实施分层负责，层层把关，将缓解质量与终末质量有机的结合起来。 （1）护士长不定期抽查药物宣教的执行落实情况患者来评价效果，并进行质控检查。 （2）护士长随机检查护士对药物知识掌握情况。,a,8,A（处理）,7、标准化和进一步推广 8、在下一个改进机会中再次使用PDCA循环 通过检查阶段得到大量信息反馈，护士长及质控护士对检查结果进

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