首次病程记录

1、首次病程记录2012.2.22 10:30 1. 病例特点： 1）患者龙占良，41岁，已婚育龄妇女。 2）临床表现：反复性下腹胀痛1年。 3）既往体健否认“肝炎”，“结核”，“伤寒”病史，否认外伤手术输血史，否认药物食物过敏史。 4) 体查:T36.5 P89次/分,R20次/分,BP110/70mmHg,一般情况好，神清，贫血貌，心肺听诊无特殊, 腹平软, 肝脾肋下未扪及,无压痛反跳痛, 移动性浊音阴性，麦氏点压痛（-）。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，质中，子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，无压痛。附件：左侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。右附件扪及一33

2、cm2包块，质软，无压痛，活动度可。 5）辅助检查情况：血常规（2012.2.22我院）WBC12.7 109/L N 82%,RBC3.23 1012/L Hb86g/L ,PLT205109/L 白带常规（2012.2.22我院）WBC1+/HP B超（2012.2.22我院） 子宫右侧囊性肿块，多来自卵巢。子宫后方 积液22mm。 ECG(2012.2.22我院)正常。 2.拟诊讨论： 诊断依据：1）反复性下腹胀痛1年 2）妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，质中，子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，无压痛。附件：左侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。右附件扪及

3、一33cm2包块，质软，无压痛，活动度可。 3) 血常规（2012.2.22我院）WBC12.7 109/L N 82%,RBC3.23 1012/L Hb86g/L ,PLT205109/L 白带常规（2012.2.21我院）WBC1+/HP B超（2012.2.21我院） 子宫右侧囊性肿块，多来自卵巢。子宫后方 积液22mm。 ECG(2012.2.21我院)正常。 入院诊断 ：1.慢性盆腔炎 2.右侧卵巢囊肿 3.中度贫血 3.病例分型：A型 4.诊疗计划 1）.妇科护理常规，二级护理。 2）.完善各项检查血常规、血生化、乙肝、血凝、大小便常规等。 3）.抗炎，补血，对症支持治疗，必要时

4、手术。 医生签名：赵文君2012.2.23. 9：00上级医师查房记录 彭艳敏主治医师查房看病人，患者因“反复性下腹胀痛1年”于今入院。 体查：T36.5 P89次/分,R20次/分,BP110/70mmHg,一般情况好，神清，贫血貌，心肺听诊无特殊,肝脾肋下未扪及, 腹平软, 无压痛反跳痛, 移动性浊音阴性，麦氏点压痛（-）。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，无压痛。附件病志左侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。右附件扪及一33cm2包块，质软，无压痛，活动度可辅助检查：血常规（2012.2.22我院）WBC12.7 109/L

5、 N 82%,RBC3.23 1012/L ，Hb86g/L ,PLT205109/L 白带常规（2012.2.22我院）WBC1+/HP ，B超（2012.2.22我院） 子宫右侧囊性肿块，多来自卵巢。子宫后方积液22mm。ECG(2012.2.22我院)正常。凝血功能，肝肾功能，输血前四项均正常。彭主治医师结合病史，体查，辅查检查目前诊断：1.慢性盆腔炎 2.右侧卵巢囊肿3.中度贫血。指示：妇科护理常规，二级护理。完善各项检查血常规、血生化、乙肝、凝血全套、大小便常规等。指示予抗炎，补血，对症支持治疗，必要时手术。遵执。 医生签名： 赵文君 2012-2-24 9:00 患者诉仍下腹胀痛，

6、精神食欲差，腰胀，睡眠差，大小便正常。体查：三测正常，心肺正常下腹无压痛，反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。输血前四项，肝肾功能，E4A,凝血全套，心电图，胸片，均回报正常。今继续抗炎补液治疗。予中药口服治疗。嘱加强营养，注意休息。医生签名： 赵文君 2012-2-25 9:00 患者诉下腹胀痛稍好转，仍感腰胀，精神食欲可，睡眠差，大小便正常。体查：三测正常，心肺正常。下腹无压痛，反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。今治疗同前。继观。医生签名： 赵文君 2012-2-28 9:00 科主任查房记录 刚随彭艳敏科主任查房看病人， 患者诉下腹胀痛明显好转，无腰胀，精神食欲可，睡眠可，大小便正常。

7、体查：三测正常，心肺正常。下腹无压痛，反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。彭主任指示：患者症状明显好转，对抗生素敏感，今停输液。复查血常规WBC10.9 109/L N 80%,RBC3.57 1012/L ，Hb90g/L 继观。 医生签名： 赵文君 2012.3.2 9：00 患者诉昨来月经，现下腹胀痛，腰胀，睡眠差，大小便正常。体查：三测正常，心肺正常下腹无压痛，反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。今予以抗炎，补液，对症支持治疗。 医师签名：赵文君 2012.3.5 9：00 患者诉下腹胀痛，腰胀，较前好转，睡眠可，大小便正常。体查：三测正常，心肺正常下腹无压痛，反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。今治疗同前。复查血常规WBC8.7 109/L N 80%,RBC3.65 1012/L ，Hb92g/L . 医师签名：赵文君2012-3-7 9:0