胸椎结核查房.ppt

1、一例胸椎结核患者护理查房,2017.11.15,病 史 简 介,相 关 知 识,护 理 体 检,主 要 内 容,护 理 问 题 健 康 教 育,病史简介-一般资料,姓名：王煜培 住院号：13370289 床号：34 年龄：53岁 性别：男 入院日期：2017.10.27 入院诊断：胸椎结核并椎旁脓肿,病史简介-体格检查,2017.10.27入院时： 体温：36.2 脉搏：78次/分 呼吸：17次/分 血压：131/87mmHg 查体：患者神志清楚，精神佳，双下肢肌力肌张力正常，步入病房，胸背部压痛阳性，叩击痛阳性，双侧Babinski征(+)，Gordon征（-)，Thomas(-),双侧膝反

2、射亢进，双下肢等长等粗,病史简介-特殊检查,2017.10.28 胸椎CT 胸3至胸7椎体骨质破坏，考虑胸椎结核伴椎旁寒性脓肿形成 2017.10.31 胸椎MR 胸3至胸7椎体骨质破坏伴软组织密度影，考虑胸椎结核伴椎旁寒性脓肿形成，胸5/6层面椎管狭窄,病史简介异常化验值,病史简介护理评估,项目,日期,患者系胸骨痛2月余于10.27入住综合病房，入院时生命体征正常，双下肢可活动，10.30转骨科进一步治疗 11.9日于全麻下行“胸椎病灶清除术+钉棒内固定术”，术中出血约300ml，术中输血300ml，术后返回病房，神志清楚，呼吸平稳，氧气23L/min持续吸入中，双下肢可活动，带回切口引流管

3、，尿管各一根，遵医嘱予心电监护，心电监护示:窦性心动过速，T：36.2，P:122次/分，R：19次/分，BP：125/74mmhg,SPO2:96%,病史概述,11.911.15日期间心率波动在102124次每分，血压值、血氧值波动在正常范围内 11.11日结核杆菌抗酸检测（-） 11.14 日拔除切口引流管、导尿管,病史概述,术前：抗结核治疗NS100ml+异烟肼0.3g ivgtt qd口服：利福平 0.45g qd 吡嗪酰胺0.75g qd 乙胺丁醇0.5g QD,病史简介治疗措施,术后：消炎 护胃 止疼 抗结核 营养 补液 营养神经 化痰 NS100ml+头孢孟多2g ivgtt B

4、ID NS100ml+奥美拉唑60mg ivgtt QD NS100ml+异烟肼0.3g ivgtt QD NS100ml+白蛋白10g ivgtt bid BSS500ml ivgtt QD 5%GNS500ml ivgtt QD NS10ml+特耐40mg iv BID NS10ml+弥可保0.5mg iv BID NS5ml+布地奈德1mg 雾化 BID 口服： 利福平 0.45g QD 吡嗪酰胺 0.75g QD 乙胺丁醇 0.5g QD,1.疼痛,2.脊柱活动受限,3.肿胀,4.功能障碍,5.畸形,临床表现,相关知识胸椎结核,脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，近年来以胸椎多见，腰

5、椎次之，其次是骶椎和颈椎,表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主.,1.X线,2.CT,3.MRI,可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成,具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性,影像学检查,相关知识胸椎结核,相关知识胸椎结核,1.支持治疗,3.局部制动,2.抗结核药物疗法,4.手术治疗,注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。 有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。混合感染的急性期可给以抗生素治疗。,以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物,切开排脓 病灶清除术 矫形手术,治疗,相关知识胸椎结核,相关知识抗结核药物治

6、疗原则,1.早期：一旦发现和确诊立即给药 2.联合：根据病情和抗结核药物的作用特点，将两种以上的药物联合用于治疗，这样能增强和确保药物疗效 3.适量：根据患者不同病情和不同个体规定不同的给药剂量 4.规律：病人必须严格按照规定的用药方法有规律的坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，也不可随意间断用药 5.全程用药：病人必须按照方案所规定的疗程坚持治满疗程,相关知识常用抗结核药物,第一线抗结核药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺 疗效好，毒性低 第二线抗结核药：对氨基水杨酸、乙硫异烟肼、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、卡那霉素毒性较大、疗效较低 术前至少规律应用抗结核药物三联或四联，治

7、疗34周，肺结核和肺外结核处于静止或相对稳定 术后继续按术前抗结核治疗，术后每月复查，根据X线片了解骨质融合情况，术后均需卧床13月后锻炼坐立或行走,首选,相关知识常用抗结核药物,1.异烟肼：（INH，isoniazid，又称雷米封 rimifon） 特点：高效、低毒、方便、价廉，仅对结核杆菌有效 抗菌机制：抑制结核杆菌DNA和细胞壁合成，并且抑制分枝菌酸的合成 不良反应：周围神经炎、精神症状 2.利福平：(rifampicin，RFP) 抗菌机制：特异性地抑制细菌依赖于DNA的RNA多聚酶，阻碍RNA合成 抗菌谱:对结核杆菌、麻风杆菌可发挥杀菌作用。抗结核作用与异烟肼相近，而较链霉素强，是继

8、异烟肼之后最为有效的抗结核药，也是初治肺结核治疗方案中不可缺少的组成药物 不良反应：肝损、体液变红、胃肠道反应、皮肤反应、流感样反应,相关知识常用抗结核药物,3.乙胺丁醇（ethambutol, EMB） 特点：毒性小，耐药性产生慢，安全性最好 抗菌作用： 对繁殖期的结核杆菌作用较强、抑菌 应用：与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。对链霉素、 INH耐药的结核杆菌仍有效，细胞内/外均有抗菌作用 不良反应：最严重的毒性反应球后视神经炎，一旦停药多能恢复。治疗期间应定期查视野和视力 4.吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA） 抗菌作用： 在中性环境无活性,只在微酸性(p

9、H值5.0)环境可杀灭结核分枝杆菌，对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用，为半效杀菌剂 不良反应：肝功能损害、痛风 5.链霉素（streptomycin, SM） 抗菌作用： 广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，阻碍蛋白合成，能干扰结核菌的酶活性 为最早用于抗结核病的药物，单用毒性较大且易产生耐药性，但与其他药物合用可减低用量从而使毒性反应发生率降低，并且减低耐药性的发生，现仍作为一线药应用,T: P: R: BP: SPO2: 浅反射： 深反射： 病理体征：,护理体检,护理诊断,P1、舒适度改变：与疼痛及抗结治疗有关 P2、自理能力下降：与患者疼痛及医源性限制有关 P3、营养

10、失调 低于机体需要量：与疾病消耗，进食少有关 P4、体温过高：与椎旁脓肿侵蚀机体有关 P5、有管道滑脱的危险：与患者留置管道多有关 P6、排便形态异常：与患者进食少以及卧床有关 P7、知识缺乏：与患者文化程度低，知识来源受限有关 P8、焦虑：担心疾病预后有关,10.29（术前、术后）舒适度的改变： 与疼痛及抗结核治疗有关,患者住院期间疼痛疼痛评分3分,予正确的疼痛评分予对症处理 给予舒适的体位减轻疼痛的强度 应用无创性镇痛措施如松 弛、按摩、分散注意力 遵医嘱使用护胃药物，嘱患者进食清淡易消化饮食，以减轻药物反应,11.9 （术后）自理能力下降：与患者疼痛，医源性限制有关,患者住院期间基本生活

11、需要得到满足,做好患者的“三短七洁”，“四送” 到床头，满足患者的生活需求 根据自理能力评估表，做好患者的基础护理 按时巡视病房，及时解决患者生活所需,患者住院期间基本生活需要得到满足,10.28（术前、术后）营养失调 低于机体需要量：与患者疾病消耗进食少有关,患者住院期间ALB或HGB达到正常,指导患者进食高热量、高维生素、高蛋白易消化食物 为病人营造舒适的就餐环境，鼓励其少食多餐 根据患者的口味进行合理搭配,10.28（术前）体温过高：与机体感染致病菌有关,患者手术前体温控制在正常范围内,使用物理或药物降温的方法降低患者体温，嘱患者多饮水 保持室内空气流畅 定时监测体温，体温过高时及时处理

12、,11.9（术后）有感染的危险：与椎旁脓肿及手术有关,患者住院期间不发生感染,伤口换药需严格无菌操作 及时更换患者污染被服 医务人员及家属接触患者时严格执行手卫生 保持病房环境清洁,伤口无明显渗出红肿,11.9（术后）有意外伤害的危险：有管道滑脱的危险,患者住院期间不发生管道滑脱事件,术后妥善固定引流管、尿管、留置针，防止管道屈曲、受压 向患者及家属讲解各留置管道的目的及注意事项 定时巡视，妥善放置,11.14日拔除引流管、尿管，未发生滑脱,11.12（术后）排便形态异常：便秘 与长期卧床，进食少有关,患者住院期间排便正常,做好饮食指导，教会病人养成定时排便的习惯。每日按摩腹部2-3次，以脐为

13、中心顺时针方向环绕按摩，以促进肠蠕动 必要时遵医嘱使用缓泻剂，配合灌肠等,11. 14日患者借助药物自主解出大便,10.27（术前）知识缺乏：与患者文化程度低，知识来源受限制有关,患者术前能够说出疾病相关知识及功能锻炼方法,责任护士定时宣教，讲解疾病相关知识，指导并演示正确的功能锻炼方法 发放宣传图册，图文并茂讲解,10.30患者说出疾病相关知识，能掌握功能锻炼方法,11.9（术后）焦虑：与担心疾病预后有关,减轻患者焦虑,护士主动与患者沟通，给患者安慰与支持 向患者讲解疾病相关知识，消除患者的焦虑 向患者介绍成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心,10.30患者积极配合治疗,潜在并发症：脑脊液漏

14、,严密观察患者术后生命体征 观察伤口引流是否通畅、颜色、量、性质，观察伤口敷料情况 注意患者主诉，是否有头痛、头晕等症状 若发生脑脊液漏，指导患者采取去枕平卧头低足高位，给予正压引流或拔管，伤口处盐袋局部加压,潜在并发症：感染，关节肌肉僵硬萎缩，双下肢深静脉血栓,保持会阴部清洁卫生，每日会阴擦洗Bid，大小便污染时及时清洗，动作轻柔。 妥善固定导尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染 多饮水，不少于2000mld，训练膀胱的反射排尿功能 换药时需严格执行手卫生及无菌操作 指导其有效咳嗽咳痰 根据双下肢静脉彩超结果指导患者有效功能锻炼,健康教育功能锻炼,术后1-7天双下肢的伸肌和屈肌的锻炼目的：

15、 促进肢体的血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。 恢复萎缩肌肉的肌力，恢复肢体功能。 防止术后神经根粘连。,术后7-10天以后腰背肌及腹肌的锻炼目的： 可使其肌力增强，起到内支具作用，有利于腰椎的稳定性，巩固手术治疗效果。 A:“五点支撑”法：仰卧位，头、双肘和双足跟为支点，腰背部尽量悬空。 B:“燕飞式”:俯卧位，腹部支撑，双上肢，双下肢及头部尽量后伸,健康教育功能锻炼,1、饮食原则：以高热量、高蛋白、高维生素，富含纤维素系消化的食物，忌辛辣刺激食品 2、患者服用异烟肼，应忌食无鳞鱼类和不新鲜的海鱼，不宜食用乳糖及含糖的食品，服用利福平期间，切勿同时进食牛奶等饮料，以防降低药物效果,健康教育-饮食指导,用药指导：根据医嘱继续使用抗结核药物12年，定期检查肝功能、血沉、听力 饮食指导 活动指导 定期复查，佩戴支具活动约3个月，复查时间为术后1个月、3个月、6个月、一年,健康教育-出院指导,参考文献,1.郜楠楠、王秀霞、王亚敏.针对结核病预防及现有药物的分析研究.医药与保健.2014.10(22)