新癌症的三阶梯镇痛疗法ppt课件

1、1 . 关于麻醉性镇痛药在癌痛和特殊人群中的合理应用和管理，本论文包括：1.癌痛的定义2癌痛的发生现状3 .有关癌痛的问题4 .癌痛的原因和分类5 .缓和癌痛的有效方案6 .实施有效镇痛的基本原则7 .癌痛程度评价意义、程序、方法8 .癌痛治疗效果评价9 .癌痛目标1.0 .癌痛综合治疗模型11.WHO三阶段镇痛疗法及其重要原则1.2 .一、二、三阶段药物和药引子的介绍1.3 .阿片肽药物量滴定和调整1.4 .阿片药物量换算15 .吗啡类药物的增加， 减量和中止原则1.6 .特殊类型癌痛处理1.7 .特殊类型癌痛治疗注意事项1.8 .麻醉性止痛药的管理，引言，1 .麻醉性止痛药是国家法律严格监

2、督的特殊药品，具有良好的镇痛效果，其合理使用能有效地消除癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。 2 .麻醉性镇痛药是WHO三阶段镇痛方案中镇痛效果最强的重要药物。 对中重度癌痛有着不可替代的地位。 3 .能否实现有效的镇痛，“三段”疗法是金标准。 4 .能否使癌痛患者无痛，是衡量一个国家医疗水平的重要指标之一。 5 .麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用和管理备受关注和重视。 1 .皮肉之苦的定义(1)，1 .国际疼痛协会(IASP):的皮肉之苦是不愉快和情感性的感觉，伴有现有或潜在的组织损伤。 2.NCCN指南：皮肉之苦是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关的感觉和情感体验。 癌痛的定义/概念

3、(2)、癌痛(简称“癌痛”)是癌本身或与癌治疗(包括手术、放射性射线治疗、化学疗法等)相关的精神、心理、社会等原因造成的皮肉之苦。 癌痛的定义/概念(3)，癌痛除了一般的皮肉之苦性质之外，往往除癌自身引起的皮肉之苦外，还包括癌转移、治疗引起的副作用、并发症和患者的精神、心理、社会、经济等因素，最终形成许多因素、复杂、严重顽固性的皮肉之苦。 二、癌痛发生现状(1)，1、群体现状初期约1/3的患者有慢性疼痛。 晚期有7090%的人有不同程度的皮肉之苦(急、慢性)。 50%中有重度皮肉之苦，30%中有重度皮肉之苦，更加严重。 每天被癌症皮肉之苦困扰的人：全世界300500万，中国100万人以上。 癌

4、症疼痛的发生现状(2)、2、诊断时根据其原发部位： 2050%经历皮肉之苦，晚期者可达75%。 3、就严重程度而言，中等或严重程度占4050%，是非常严重或剧烈的2530%。 4、癌痛缓解率：用WHO的方法只有做评估和7071%。 三、与癌痛有关的问题、一、癌痛的原因(略) 2、癌痛未能缓解的原因(略) 3、癌痛不能缓解的影响(略) 4、有效的癌痛治疗障碍(、有关卫生技术人员的问题、有关患者的问题、有关医疗卫生系统的问题)5.如何缓解好的皮肉之苦？ 四、癌痛的原因(1)、1、直接由肿瘤引起(7080%): (1)肿瘤压迫； (2)骨侵犯；(3)神经侵犯；(4)血管阻塞或侵犯；(5)粘膜溃疡或病

5、变；(6)中空或实质脏器的管路系统梗死。 4、癌痛的原因(2)、2、癌症相关疼痛综合征(1.0 % )、副肿瘤性综合征(2)、伴全身症状的皮肉之苦(褥疮、直肠和膀胱痉挛、便秘等) (3)、其他褥疮和带状疱疹后的神经痛。 四、癌痛的原因(3)、3、诊断或治疗过程引起的皮肉之苦(1020%): (1)、与操作有关的皮肉之苦(如骨穿、活检等)。 (2)、术后皮肉之苦和术后综合征(乳腺癌根治术后、开胸术后、截肢术后综合征等) (3)、n损伤及炎症造成的皮肉之苦(如n丛或脊n损伤、粘膜炎、肠炎) (4)、化学疗法后(粘膜炎、外周n病变、无菌性坏死)。4 .与罹患癌症及其治疗无关的皮肉之苦(10% )。

6、5 .癌痛分类(1)，1 .疼痛出现与时间的关系分类急性疼痛：有明确的开始时间，持续时间短的慢性疼痛：持续时间在3个月以上的皮肉之苦。 (1)急性癌痛：与直接癌症的诊疗相关的急性疼痛或由于癌的成长快的突发的皮肉之苦。 (2)慢性癌痛：癌的发展压迫脏器及其被膜，压迫、侵犯n造成的皮肉之苦。 5 .癌痛的分类(2)、2 .解剖学和生理学的分类(1)身体痛(略) (2)内脏痛(略) (3)神经痛(略)、5 .癌痛的分类(3)、3 .病理学特征的分类： (1)伤害易感性痛(2)神经症性疼痛(或两种混合型疼痛)、5 .癌痛的分类(4)、4 癌的浸润、包括压迫在内的血管、n、侵犯内脏、骨骼的皮肤和软组织的

7、转移颅内压上升等。 (2)癌肿相关的皮肉之苦：约6%。 如癌性膀胱炎症、病理性骨折、空洞器官穿孔、闭塞、长期衰弱不动、褥疮等。 5 .癌症疼痛的分类(4)、(3)癌症治疗相关的皮肉之苦：约8.2%。 手术后引起的器官粘连、紫癜、n损伤、包括患肢痛在内的化学疗法后引起的黏膜损伤、栓塞性静脉炎、中毒性周围n病变、口腔炎放射性射线治疗后的局部损害、周围n损伤、纤维化、放射性脊柱炎等。 (4)与癌症无关的皮肉之苦：约7.2%。 例如痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病、末梢n痛、动脉瘤等。 5 .癌症疼痛的分类(5)患者往往存在多源性、多位点和多性质的皮肉之苦81%，有两种以上不同性质的皮肉之苦。 3

8、4%的患者有三种性质的皮肉之苦。 我国的调查与此类似。 为癌症疼痛的综合治疗提供了依据。 六、缓解癌痛的有效方案、WHO三阶段癌痛药物治疗方案是主要支柱，请参考NCCN指南。 对于不能有效缓解三阶段方案的少数人，应考虑第四阶段治疗和综合治疗(包括药物以外的干预措施，如n摇滾乐、n损伤、n外科手术、中医、物理和心理治疗等)。 按照该方案的指导原则，选择正确的药物及其正确的接触剂量、正确的间隔时间、正确的给药途径，可以缓解许多癌症疼痛。 7 .实施有效镇痛治疗的基本原则1、准确诊断皮肉之苦性质、部位、病因等2 .充分做评估皮肉之苦强度3 .考虑各治疗方式和方法的可行性，尽可能不使用采用无创治疗的安

9、慰剂。 4 .根据止痛药疗效、副反应、药理学和患者个体状况确定疼痛治疗方案5 .考虑影响皮肉之苦治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因素6 .贯彻综合治疗计划WHO“三段”镇痛疗法与NCCN指南有机结合。 7 .对患者进行皮肉之苦再评价。 八、癌痛评估的意义和要点是，精确、全面地评估癌痛是提高癌痛疗效的重要环节之一：首次判断诊断和早期治疗计划的依据和做评估疗效及新情况，重新做评估下一个修正治疗方案的依据维持评估的连续性(动态评估)是很重要的。 要点：强调相信患者诉说，鼓励患者自我评价(初步评价)。 数字化地做评估皮肉之苦的程度。 综合评价(疼痛类型、原因、部位、心理等)。 动态评价。9

10、 .癌痛评估步骤(1)癌痛评估步骤(海外)，步骤1 :癌痛强度评估，疼痛严重度010疼痛评估表每次随访评估，轻度疼痛1.3，中度疼痛4.6，烈性疼痛710，轻度或中度止痛药，轻度或中度止痛药，患者/家庭教育， 在步骤2、3中评价，中或强力止痛药，患者/家庭教育7.2时间以内的跟踪，急用强力止痛药，患者/家庭教育，2.4时间以内的跟踪，步骤2、3的评价，皮肉之苦的重症度010皮肉之苦评价表，步骤2 :癌痛特性评价，步骤3 :癌痛影响评价，步骤2 :癌痛评价步骤7步骤(中国相信患者的皮肉之苦诉说(2)皮肉之苦程度的评价(3)皮肉之苦特性的评价(4)做评估皮肉之苦的影响(5)细致的常规体检(6)诊断

11、性检查(7)治疗皮肉之苦后的再评价。 十、疼痛评估方法(一)国外疼痛程度评估方法(一)、疼痛强度简易描述量表(Verbal rating scale，VRS )患者的口述描写是根据患者自身疼痛程度选择的。 为了让患者理解和口述，卫生技术人员需要卫生技术人员进行说明和记述。、无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧烈皮肉之苦；(1)国外疼痛程度的评价方法；(2)视觉感知模拟量表(Visual analogue scale VAS )在白纸上画10cm的粗直线(图)。 患者根据自各儿的感觉用直线上的某个点来表现。 用直尺测量从起点到患者确定点的距离，用数字表示皮肉之苦的强度。 无痛、无痛、极度疼痛、(1)

12、国外疼痛程度评估方法(3)、3，010数字疼痛强度量表(numerical rating scale NRS )无痛、中度疼痛可口述或书面使用。 最常用。 可以教患者和家人使用。 可详细记录每天的变化，有利于治疗前后的比较。0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，1.0，(2)中国疼痛程度评价方法(1)，1，口头记述法：主诉为4级0 :无痛；轻度(有皮肉之苦但可忍耐，不干扰睡眠，可正常活动) :中度(皮肉之苦明显，要求是可忍、止痛，妨碍睡眠) :重度(剧痛可伴植物n的功能故障表现和被动体位，严重干扰睡眠)，(二)中国疼痛程度评价方法(2)，2， 数字评价和视觉感知观模拟线法：无痛轻度中度重度，

13、0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，1.0，(三)脸部评分法，1.1 .疼痛疗效评价方法(1)，疼痛疗效评价方法(1) 1，4级法： (1)显着效果：疼痛减轻2度以上。 (2)中效：皮肉之苦约减轻1度。 (3)显微效果：皮肉之苦略微减少，低于1度。 (4)无效：皮肉之苦不能缓解。1.1、疼痛疗效评价方法(2)、疼痛疗效评价方法(2) 2.疼痛缓解四级法：完全缓解(CR ) :疼痛完全消失。 部分缓解(PR ) :皮肉之苦明显减轻，睡眠基本不受干扰，生活正常。 轻度缓解(MR )皮肉之苦略有减轻，但皮肉之苦仍显着，睡眠、生活仍受到干扰。 无效(NR ) :皮肉之苦无减轻感。 疼痛疗效评价方法

14、(3)，疼痛疗效评价方法(3) 3.疼痛缓解度五级法： 0度：不缓解(疼痛未减轻)。 1度：轻度缓和(皮肉之苦减少约1/4 )。 2度：中等缓和(皮肉之苦减少约1/2 )。 3度：明显缓解(皮肉之苦减少约3/4 )。 4度：完全缓和(没有皮肉之苦)。1.2、癌痛综合治疗原则(1)、1、根据癌痛患者飞机机身状况、皮肉之苦程度、性质和原因，合理有计划地运用现有的各种治疗手段尽量缓和癌痛及其并发症，改善生活质量，提高患者接受抗癌症治疗的依从性，进一步延长生存期。 对1.2、癌痛综合治疗原则(2)、2、癌痛进行综合评价和再评价。 3 .抗癌症治疗与止痛相结合。 4 .药物止痛与侵袭性干预和其他止痛治疗

15、相结合。5 .减少和避免治疗引起的副作用。 十三.癌痛综合治疗的目标最初是增加无痛睡眠时间。 其次，把消除休息时的皮肉之苦作为目标。 最后以消除站立和活动时的皮肉之苦为目标。 1.4 .癌痛逐步贯通/综合治疗模型、癌痛、对症治疗非阿片肽类药、药引子弱阿片肽类药、强阿片肽类药、初步治疗局部闭锁、物理治疗、心理治疗、抗癌症治疗放射治疗、激素治疗化学治疗、手术治疗、医院和家庭综合治疗、15 .癌痛三(四) 楼梯镇痛疗法的模型是，当皮肉之苦持续或恶化时，、癌痛、1、非阿片肽药引子、2、弱阿片肽类的楼梯，当皮肉之苦持续或恶化时，3、强阿片肽类的楼梯，当皮肉之苦持续或恶化时，或者4，n分三个台阶摇滾乐或破

16、损时，16.who三个台阶在9.2年发表了三段停止指导原则。 得到世界广泛认可和应用。 是治疗癌痛的支柱、金标准。16.who三阶段镇痛疗法简介(2)、三阶段镇痛疗法是指，根据皮肉之苦的程度、性质及原因，单独和/或并用以阿司匹林为代表的非甾类化合物类消炎药(NSAIDS )、以可原为代表的弱阿片肽药、以吗啡为代表的强阿片肽药，配合其他必要的药引子，从而实现大部分的癌痛十七.轻度癌痛常用NSAIDS类(一段)药物，*是COX-2阻化剂，十八.癌痛的药引子(1)、十八.癌痛的药引子(2)、十八.癌痛的药引子(3)、十九.中度癌痛常用弱阿片肽类(二段)药物，达宁、丙氨基酚、维生素、双重二十、重度癌痛

17、常用强阿片肽类(三阶段)药物(特殊管理药品)、奥施康定(一)、中重度疼痛一线止痛药，迅速开始有效，持续有效：一小时内开始有效，药效持续1.2时间。 接触剂量滴定快速方便：半寿期短，接触剂量和血药浓度更能预测，接触剂量滴定容易，2.3次服药后达到稳定浓度。5.0、奥施康定(2)、服用安全、持续利益：长期服用、副作用反而减少，疗效不变。 没有限制效果：皮肉之苦加重可以增加接触剂量，无需增加服药次数。 复盖两三层，不必中途换药。 二十一、WHO已经把温冷丁作为癌痛药排除的原因：镇痛强度相当于美施康定的1/31/4的中毒性高，容易出现弊病的作用时间短，仅有2.53.5h的中枢神经性反应明显的反复注射容易导致局部感染、组织纤维化、增加痛苦， 依从性差，不能口服，不能按时服药，不符合三个阶段的原则，不能进行接触剂量滴定的综合治疗费用高，1520元/日。 二十二、阿片肽类给药途径，一、口服给药二、舌下三、直肠四、经皮五、鼻腔六、静脉或皮下七、硬膜外八、脑室内九、自我控制镇痛泵、二十三. WHO三阶段止痛药原则，五项原则：一、口服给药二、阶段给药三、按时给药四、接触剂量个体化五，注意具体细节三优点：方便