盆腔脏器切除治疗局部复发直肠癌41例临床分析

1、盆腔脏器切除治疗局部复发直肠癌41例临床分析【摘要】目的：评价盆腔脏器切除术治疗局部复发直肠癌的疗效并探讨其相关预后影响因素。方法：对2000-2010年行盆腔脏器切除术治疗的41例局部复发直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：后盆腔脏器切除术（PPE）7例，全盆腔脏器切除术（TPE）24例，其中保肛TPE5例。R0切除率43.9%。合并症发生率87.8%，围手术期死亡率0。全组术后3、5年生存率分别为47.4%和29.6%，中位生存时间25个月。淋巴结转移与手术根治性是影响预后的主要因素（P0.05）。肿物固定程度与RO切除率显著相关（P【关键词】局部复发直肠癌；盆腔脏器切除术；根治切除

2、；预后直肠癌根治术后局部复发率可达4%33%1。局部复发直肠癌（localrecurrentrectalcancer，LRRC）病灶广泛浸润盆腔脏器，其治疗是外科医师面临的一个棘手的难题。盆腔脏器切除术为LRRC提供了治愈的可能，笔者所在医院自2000-2010年对LRRC行手术治疗41例，现将有关资料报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组资料41例，男28例、女13例，年龄3375岁，平均年龄（52.410.0）岁。Dixon术后27例，Miles术后14例。复发时间3117个月，中位复发时间22个月。39.0%（16/41）的患者既往接受过不同剂量放疗，其中复发前放疗者19.5%（8/4

3、1），复发后放疗者19.5%（8/41）。1.2复发症状与体征会阴骶尾部或肛周疼痛12例（29.3%），血便6例（14.6%），排便困难7例（17.1%），排尿症状（排尿困难、血尿以及尿频等）7例（17.1%），肠梗阻8例（19.5%），会阴部包块2例（4.9%），术后复查发现6例（14.6%）。1.3治疗方法全组病例行后盆腔脏器切除术（PPE）7例，全盆腔脏器切除术（TPE）24例，其中保肛TPE5例。1.4固定程度分类盆壁侵犯程度根据固定度（Fixation，F）划分。F0：无盆壁侵犯。F1：侵犯一处盆壁（骶骨、两侧盆壁之一）。F2：侵犯两处盆壁。F3：侵犯三处盆壁。本组资料F0、F1、F

4、2、F3患者分别为12、13、9和7例。1.5统计学处理研究数据应用SPSS16.0软件进行统计学分析。对影响患者预后的相关因素行Cox多因素回归分析，采用Kaplan-Meier生存曲线及Log-Rank检验进行生存率分析。对影响R0切除的相关因素行卡方检验。2结果2.1手术情况手术时间（8.62.1）h，术中出血（2392.71683.5）ml，术中输血（1453.71077.7）ml，镜下切缘无残留癌者为R0切除，肉眼无肿瘤残留而镜下切缘有残留癌者为R1切除，肉眼有肿瘤残留者为R2切除。R0、R1、R2切除分别为18、14、9例。病理学检查：肿瘤长径（9.24.9）cm。高分化腺癌3例，

5、中分化腺癌19例，低分化腺癌10例，黏液腺癌及印戒细胞癌9例。全组淋巴结转移率26.8%（11/41）。2.2手术死亡率与并发症围手术期无死亡患者。术后并发症率87.8%（36/41），其中会阴伤口愈合不良24.4%（10/41），泌尿系感染17.1%（7/41），肠梗阻9.8%（4/41），腹部切口感染7.3%（3/41），尿潴留7.3%（3/41），肠瘘7.3%（3/41），骶前出血4.9%（2/41），尿瘘2.4%（1/41），应激性溃疡2.4%（1/41），肾衰2.4%（1/41），肺炎导致ARDS2.4%（1/41）。2.3随访结果本组随访时间5132个月，随访率90%（37/41）

6、，中位随访时间20个月。术后随访期间因肿瘤死亡21例，仍生存者16例。总体3、5年生存率分别为47.4%和29.6%，中位生存时间25个月。术后局部复发率29.3%（12/41），术后远处转移率31.7%（13/41），同时合并局部复发和转移者9.8%（4/41）。2.4预后影响因素对患者年龄、性别、初次手术方式、肿瘤组织学类型、固定类型、淋巴结转移、手术根治性、既往放疗史以及肿瘤大小等因素进行COX多因素回归分析，结果显示淋巴结转移与手术根治性是影响预后的主要因素。RO、R1和R2切除患者5年生存率分别为51.9%、18.6%和0（P=0.011）。淋巴结转移阳性和阴性患者5年生存率分别为3

7、8.2%，0（P=0.020）。2.5RO切除影响因素本组资料R0切除18例（43.9%）。单因素卡方检验显示肿物固定程度与RO切除显著相关（P3讨论LRRC未经治疗平均生存时间仅为7个月2，若采用放化疗等非手术疗法，虽能部分缓解临床症状，但都不能达到根治的目的，5年生存率小于5%，中位生存期仅为14个月3。文献报道LRRC手术合并症发生率25%68%，5年生存率12%49.7%（平均33%），死亡率04.5%。本组手术合并症发生率87.8%，主要是会阴部伤口愈合不良、泌尿系感染和肠梗阻等，这些合并症均经保守治疗缓解。本组资料总体3年和5年生存率分别为47.4%和29.6%，中位生存时间25个

8、月。本组手术死亡率0。上述结果与文献报道类似。由此可见手术治疗虽然并发症较多，并且有一定的死亡率，但目前仍是复发直肠癌最有效的治疗手段。诸多文献对LRRC预后影响因素进行广泛研究，在原发瘤临床分期、复发时间、疼痛症状、复发肿瘤部位及大小、CEA、手术根治性等因素中，手术根治性是最关键的因素。本组资料显示R0、R1和R2切除5年生存率分别为51.9%、18.6%和0（P=0.011）。这亦表明能否达到根治性切除是决定预后的关键因素。本组淋巴结转移阴性与阳性组5年生存率分别为38.2%和0（P=0.020）。LRRC淋巴结转移者预后不佳，手术治疗能否使患者受益有待商讨。对于LRRC来说，由于既往手

9、术破坏了直肠固有筋膜等的屏障作用，肿瘤容易直接转移至盆腔内淋巴结，并进而出现远处微转移。如同原发性直肠癌盆腔侧方淋巴结转移可能属于远处转移一样，LRRC出现盆腔淋巴结转移似乎也应该划入远处转移的范畴之内。如何术前判断有无淋巴结转移是目前临床上亟待解决的问题，行盆腔CT与MRI检查有助于发现可疑肿大淋巴结，PET-CTE可进一步明确肿大淋巴结性质，但相关研究还有待进一步开展。对于LRRC淋巴结转移者应该加强综合治疗力度，最大程度地改善患者预后4-10。已知手术根治性是目前公认的最为关键的预后指标，如何术前正确评估LRRC患者能否达到R0切除，对于准确判断患者的预后具有极其重要的意义。Wanebo

10、11参照原发直肠癌TNM分期提出复发直肠癌TR分期，根据肿瘤浸润范围将LRRC分为TR1-5，其RO切除率随着TR分期的增高而逐渐降低，但其分类方法过于复杂，限制了其临床应用12。Park10根据肿瘤部位将复发类型分为5型：中心型、前型、后型、一侧型和会阴型。上述各型R0切除率分别为66.6%、50%、15.3%、14.2%和25%（P=0.006）。中心型R0切除率最高，而一侧型最低。Suzuki13将盆腔分为四部分：前方脏器、左右侧盆壁、后方骶尾骨。根据肿物侵及范围将复发类型分为4型，F0未侵及、F1一处累及、F2两处累及、F3三处或三处以上累及。Asoglu7研究发现F2/3型R0切除率

11、最低，只有6%，远低于其他类型。考虑到肿物累及盆腔前方脏器者行盆腔脏器切除术较易达到R0切除，而累及两侧盆壁及骶骨者R0切除率较低，对Suzuki的分型方法进行了改良，F0为无盆壁侵犯，F1为侵犯一处盆壁（骶骨或两侧盆壁之一），F2为侵犯两处盆壁，F3为侵犯三处盆壁。本组资料显示F0组R0切除率最高，达91.7%，而F3组几乎达不到R0切除。通过术前CT、MRI及PET了解LRRC复发部位，采用F分级对LRRC与盆壁的固定范围进行科学分级评估，正确选择适于手术的患者，可有效提高R0切除率，同时也可避免无益的高风险再手术。近年来多学科综合治疗受到越来越多的重视，术前放化疗以及术中放疗已经被证明能

12、减少局部复发，改善生存。Rodel14对35例LRRC患者给予术前放疗加5-FU化疗，结果显示可以显著提高切缘阴性率（61%），其根治性切除组3年生存率可达82%，局部复发率18%，初步揭示了多模式综合治疗的应用前景。多学科治疗的目的主要在于提高R0切除率、作为非R0切除患者的补充治疗，或抑制LRRC术后复发及远处转移。可以预见以手术为主的多模式综合治疗将是LRRC治疗的主要发展趋势。参考文献1RadiceE，DozoisRR.LocallyrecurrentrectalcancerJ.DigSurg，2001，18（5）：355-362.2FaroukR，NelsonH，GundersonL

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