颅内动脉瘤手术的麻醉

1、颅内动脉瘤手术的麻醉，-赵静，1。颅内动脉瘤的相关问题。颅内动脉瘤是由局部血管异常变化引起的颅内动脉壁肿瘤样肿胀。它经常隐蔽发生，直到自发性破裂导致蛛网膜下腔出血(SAH)，然后出现相应的临床症状。(1)流行病学SAH年发病率约为0.5-2/10000，其中34%是由动脉瘤破裂引起的；动脉瘤破裂患者的死亡率极高。(2)动脉瘤的病因学，先天性因素，如颅内动脉壁中层裂纹、残余胚胎血管、先天性动脉发育异常或动脉硬化缺陷。40-60岁的多发性感染约占所有动脉瘤的4%。感染性小栓子停留在脑动脉的外周分支，引起局部血流异常、创伤性脑损伤、异物或手术引起的血管壁损伤。(3)动脉瘤分类：85-90%的动脉瘤位

2、于大脑动脉环的前半部：前交通动脉、内-后交通动脉、大脑中动脉分支、颈内-眼动脉、颈内动脉分支、大脑前动脉的远端，10%位于大脑动脉环的后半部：基底动脉的顶部。大多数都位于威利斯环上或附近。90%以上位于以下五个部位之一： (a)后交通动脉水平的颈内动脉；(b)大脑前动脉和前交通动脉的连接处；大脑中动脉的近端分叉；(d)大脑后动脉和基底动脉的连接，和(e)颈动脉分叉成大脑前动脉和大脑中动脉。-罗顿艾尔。神经外科51支持1:121158，2002，囊状动脉瘤的最常见部位。(4)颅内动脉瘤的临床分类和治疗，Hunt Hess级未破裂动脉瘤，轻度头痛，轻度颈部僵硬，中度至重度头痛，颈部僵硬，嗜睡，谵妄

3、和精神错乱而无其他神经功能缺损症状，昏迷和偏瘫伴有轻度神经功能缺损症状，早期断电，自主神经功能障碍深度昏迷，断电， 濒死状态，颅内动脉瘤的非手术治疗卧床休息，镇静，抗癫痫，镇痛，导泻和控制性降压：减少10-20%的高血压患者，SBP减少30-35%的脑血管痉挛：预防同体积负荷的尼莫通，诱导高血压降低颅内压：甘露醇，速尿，白蛋白，脑血管痉挛。 一般在72小时内，或超早期，在18小时内；或12天后(4-12天：脑水肿和血管痉挛的高危期)。亨特赫斯被列为0级；近年来，它已经扩展到得分较高的患者。颅内动脉瘤手术：动脉瘤颈夹闭或结扎，载瘤动脉夹闭或旁路动脉瘤隔离，动脉瘤包裹，颅内动脉瘤栓塞，手术方法，2

4、。颅内动脉瘤手术的麻醉处理，(1)经术前评估和诊断，神经系统检查，病房血压记录SAH，约60%的患者有异常心电图(ST段或T波改变，QT间期延长，U波，心律失常)心电图改变与心肌功能障碍不一致。有心脏病病史的患者应咨询心内科，并接受心脏彩色多普勒超声相关检查。SAH后神经源性肺水肿和SAH肺炎后肝肾损伤可预防术前血管痉挛。使用钙通道阻滞剂会导致SAH的脑调节功能异常，小剂量的抗高血压药物会导致低血压。甘露醇使用后水和电解质的不平衡。(2)术前用药，皮质类固醇：甲基强的松龙，地塞米松抗胆碱能药物：戊乙奎醚，阿托品苯二氮卓类：咪达唑仑苯巴比妥必要的沟通和心理咨询；(3)术中监测及设备、血压、血压、

5、脉搏波传导速度、脉搏波传导速度、PetCO2、动脉血气、血糖、摄入量和输出量、体温、肌肉松弛期间自体输血；(4)麻醉诱导，原则：充分供氧，麻醉深度，避免咳嗽依托咪酯和丙泊酚；顺式阿曲库铵、维库溴铵；艾司洛尔、拉贝洛尔急诊手术：快速诱导、环状软骨压迫、小潮气量诱导、局部浸润麻醉、抑制头钉应力和骨瓣切除；(5)麻醉维持时，七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼可用于动脉瘤手术，且切断硬脑膜后刺激减弱。手术中唯一绝对需要预防的是阵发性高血压。(6)液体维持正常的血容量，维持高而稳定的平均动脉压，保证组织血液供应，防止近期受影响和周围正常脑灌注区的CBF减少，避免血清渗透压降低，避免脑水肿。如有必要，输血

6、是必要的，并保持HCT30-35%。选择性使用晶体液和胶体液来减少脑体积：过度换气和低碳酸血症可以放松脑组织；随着CBF减少，国际比较方案可以减少；同时，脑血管收缩，在某些情况下可导致脑缺血；当颅内压升高或手术野需要改善时，给予中度过度通气。术前颅内压无升高，硬膜切开前二氧化碳控制在30-35毫微克：甘露醇，硬膜开放前；腰椎脑脊液引流15分钟后暂时阻断血流；其他措施无效时；确保引流通畅后常规关闭，打开硬脑膜后再打开；拆下牵引器后，及时关闭牵引器；术后立即控制性降压的原则：血压不低于50毫微克，缓慢降压，缓慢复压禁忌症：阻塞性脑血管病、发热、贫血、肾病；(如有必要，血压不应超过20-30毫微克)常用药物：硝普钠、艾司洛尔、尼莫通，只有脑保护麻醉剂中的巴比妥已被证实具有明显的脑保护作用，可在需要长时间阻断血管时使用；亚低温：降低脑代谢，抑制内源性有害因素，减少脑细细胞蛋白的破坏，保护血脑屏障，有效减少脑血管痉挛的发生；32-34岁；体温过低会导致心律失常、凝血障碍和术后寒战，肌酐清除率降低和胰酶增加会增加术后感染率，这在血管阻塞时经常使用。血流阻断：正常体温，正常血压，14分钟；在闭塞期间，将平均动脉压保持在正常上限，以促进术中侧支循环和动脉瘤破裂。高风险管理原则：纠正低血压，调整麻醉深度，应用血管升压剂恢复血容量，恢复自体血，将同种异体血输注到胶体液中，避免术后拔管结束时出