甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程.ppt

1、甘露醇的规范应用和脑出血的诊疗流程，周口市中心医院神经内科的流程，甘露醇的药理反应历程和特点，20%甘露醇是六碳多元醇，其分子量是163是尿素的三倍，PH值是5-7。 是一种高渗透压脱水剂，无毒，作用稳定。 甘露醇的药理反应历程和特点，甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，主要分布在细胞外液，仅有一小部分(约占总量的3% )在肝脏内转化为糖元，绝大部分(97% )经过血管球迅速过滤，造成高渗透压，从而抑制血管球水重吸收的云同步甘露醇的药理反应历程和特点，甘露醇对机体血糖干扰作用不大，也可以应用于糖尿病患者。 由于血浆渗透压快速上升，形成了血脑脊液间的渗透压差，从而从脑组织和脑脊液血液循环转

2、移水分，从肾脏排出。 达到了减少细胞球内外液量、减轻脑水肿、降低颅内压的目的。 甘露醇的药理机制和特点，也可以使脑脊液分泌细胞减少，重吸收增加，最终减少脑脊液容量，降低颅内压。 甘露醇的药理反应历程和特点，甘露醇的降低颅内压的作用不是简单利尿，而是主要提高血液渗透压、血液吸收脑组织水分，减轻脑水肿、降低颅内压。 甘露醇的药理机制和特点，一般作用于静脉注射后2.0分钟以内，以23小时的降压作用达到顶峰，可以维持46小时。 常用量为0.250.5g/kg .以下成人一次量。 甘露醇的副作用，临床实践证明甘露醇不仅可以引起低钾元素等电解质紊乱，还可以诱发或加重心力衰竭、血尿、肾功能衰竭、肾功能衰竭等

3、。 甘露醇可以开放正常的血脑障壁。 发现脑出血时甘露醇的作用机制和时间节点的选择，随着CT和MRI的广泛应用，血肿进行性扩大者比例较高。 血肿的扩大与血压增高程度、凝血功能、出血部位、血肿形态等因素有关。 脑出血时甘露醇作用机制和时间节点的选择，从血管破裂出血到血肿内压力平衡，最后部分形成血栓止血需要约2.6时间。 在这其间中使用甘露醇是危险的。 选择脑出血时甘露醇的作用机制和时间节点，高渗透甘露醇泄露血肿内，血肿内渗透压升高，血肿扩大加剧，可能导致结果。 但是不能一概而论。 仔细观察颅内压的动态变化，根据情况选择脑出血时甘露醇的作用机制和时间节点，怀疑活动性出血的使用应慎重一盏茶。 只要有活

4、动性颅内出血，使用甘露醇是禁忌的。 因此，在中国药典和甘露醇药物的说明中，明确记载为“活性脑出血无效”，应用甘露醇的结果是，病灶部位的脑水肿恶化了颅内出血，病灶部位的脑水肿恶化，甘露醇脱水造成的颅内压降低依赖BBB的完全性， 甘露醇只能去除正常的脑组织内的水分，但不仅对受损的脑组织没有脱水作用，而且由于血脑屏障受到破坏，甘露醇也可以通过破裂的血管进入病灶部位的脑组织内，使病灶内的脑水肿形成速度加快，程度加重，脑出血、病灶部位的脑水肿加重对于脑缺血患者，由于缺血部的血管通透性增强，甘露醇分子容易从血管内进入缺血部的细胞球间隙和云同步，而甘露醇代谢不充分，因此过剩的积累会反渗透，缺血部浮肿加重，脑

5、梗塞、左小脑半球梗塞、病灶部脑浮肿加重，临床动物试验也是在5次前57次后浮肿反而加重。颅内出血加剧，过去的观点认为颅内出血在短暂的过程中约为30-40部分，随着凝血块的出现而停止，颅内出血加剧，随着影像学的发展及CT、MRI的临床应用，脑出血患者血肿的约38%扩大至发病后2.4时间以内，特别是6小时以内，其扩大范围约为33%。除了机体自身的因素，与甘露醇的不恰当使用有关，使出血恶化的主要原因是什么？脑出血，甘露醇造成再出血的主要原因是血肿外的脑组织脱水后，血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，使脑组织支持力降低，压迫止血作用扩大早期血肿，甘露醇引起再出血的主要原因是甘露醇迅速将脑组织液吸收到血液内

6、，产生短时间的高血容量，使血压进一步上升，加重活性脑出血，甘露醇引起再出血的主要原因是， 甘露醇通过破裂的血管进入病灶部的脑组织内形成“甘露醇脑”，病灶内脑水肿的形成速度加快，程度加重，不推荐甘露醇预防脑水肿，有脑水肿不一定有颅高压的甘露醇的目的是降低颅高压减轻颅脑损伤的2007欧洲指南建议：脑出血致重度颅高压以开颅减压为主，甘露醇作为辅助治疗，为手术减压争取时间。 脑出血患者是怎么破还是脑出血患者入院后，若无严重颅高压表现，生命体征稳定，首次CT检查后应稳定镇静、利尿、血压(最近许多国际研究证实，收缩压维持在140-180mmhg是安全的)。 在这个范围内血压越低，止血的效果越好)等措施，以

7、降低再出血风险为目的使患者的生命体征稳定，严密监视颅内压的变化。 2.4时间后复查CT发现病情和血肿大小稳定且颅高压表现、生命体征不稳定，应继续观察颅内压变化，持续监测的头疼等颅高压症状出现时，可使用甘露醇等渗透性药物减轻脑组织水肿，减轻症状建议发病6小时内出现意识障碍加重等脑疝前期表现时，应立即复查CT，并咨询脑外科。 如果有手术的指标，在手术的准备和云同步中使用甘露醇等渗透性药物，以争取手术时间(欧美的指导方针强调)。 入院后出现严重颅高压表现时，手术者应立即使用大量甘露醇等渗透性药物，以降低颅内压，以争取手术时间，而脑出血发病6小时以内者，应及时咨询脑外科，而不管血肿大小。 住院出血量符

8、合手术指标(如壳牌30ml、小脑1.0 ml、丘脑1.0 ml、脑室出血并发急性梗阻性脑积水、脑室铸造模型)的，无论发病时间长短，均必须立即脑外科的功夫丙二烯，应仔细观察观察期中病情和颅内压的变化，监测内容包括意识、瞳孔、 包括呼吸在内的发病2小时以内的患者，对每个1.5进行监测的发病2.6时间的患者，对每个3.0发病624小时的患者，1小时1次。 如发现上述生命体征较上次改变者，应及时复查CT，血肿扩大者应及时委托脑外科就诊。 (4)要求进行120次诊断的脑出血并发意识障碍者，可直接送达脑外科，不延误手术的时间节点，脱水剂的应用原则，(1)根据患者的临床症状和实际需要，决定脱水剂的使用量和使

9、用方法。 仔细观察颅内压的动态变化，及时调整治疗方案。 脱水剂的应用原则；2 )提示意识障碍者病灶范围广，中线结构受影响，给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，观察病情和意识障碍的动态变化，注意用药后症状是否缓解，调整剂量和用药间隔时间，脱水患者昏迷加深，腱反射和肌张力逐渐下降，出现对侧锥体束症和失脑强直样反应，病灶扩大，中线结构移位加重。 静脉滴注20%甘露醇250毫升，除积极脱水治疗外，加速尿40mg，每日1.2次，以上两种药物可以云同步或交替应用。脱水剂的应用原则；4 )严重脑梗死同大脑半球、小脑脑梗死合并脑水肿，严重颅内压增高，意识障碍逐渐加深，影像提示中心线移位、大脑沟饱

10、满、脑室压迫，建议脑血管意外后第一天采取严格监控降低脑内压的措施。 有恶性脑水肿危险者应立即咨询神经外科。 脱水剂的应用原则；5 )单纯丘脑出血所致意识障碍者除外，该意识障碍是丘脑病变破坏所致，非颅高压所致。 脱水剂的应用原则，6 )临床症状轻，患者意识清醒，无剧烈头疼、呕吐，检眼镜检查未见乳头水肿者，尤其腔隙性脑梗死和病灶脑梗死不使用脱水剂。 脱水剂的应用原则；7 )脱水剂的一般应用为5.7。 但是，合并肺部感染和频繁的癫痫发作，由于感染、中毒、缺氧等因素脑水肿会恶化，脱水剂的应用时间会适当延长，脱水剂的应用原则；8 )避免低渗透液体引起的脑水肿恶化，根据需要可以使用高渗透盐水。 脱水剂的应

11、用原则，9 )在应用脱水剂的过程中，一边注意是否达到脱水的目的，一边预防过度脱水引起的副作用，如血液容量不足、低血压、电解质紊乱和肾功能故障等，脑出血时治疗方案的选择，根据出血部位和出血量决定治疗方案，根据出血部位和出血量决定治疗方案，根据基底节中等量出血(壳牌出血30ml、丘脑出血15ml )可根据病情、出血部位和医疗条件，以适当的时间节点选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，迅速清除血肿的大量出血或脑疝形成者，多采用外科骨片减压血肿清除术挽救生命。 根据出血部位和出血量决定治疗方案，小脑出血：容易出现脑疝，出血量为10ml，直径为3cm，或并发明显脑积水，有条件的医院应尽快手术治疗

12、。 根据出血部位和出血量的化学基决定治疗方案，脑叶出血：老年人往往是淀粉样血管病出血，除血肿危及生命或需要血管畸形进行外科治疗外，应进行内科保守治疗。 根据出血部位和出血量决定治疗方案，脑室出血：轻度部分脑室出血可内科保守治疗的重症全脑室出血(脑室铸造模型)，需要脑室穿刺引流和腰穿液治疗。 滴速问题、滴速越快，血浆渗透压越高，脱水作用越强，疗效越好。 但是，必须注意患者的基础性疾病。 心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能引起致命的疾病。 一时的血液容量上升可能引起急性心功能不全，过度利尿可能导致有效的血液容量不足，可能引起血液粘稠度的上升，可能引起急性心肌梗死、脑梗塞。 过快的滴

13、速可能会损害肾功能。 一般要求在20min以内滴下。 根据不同患者的情况，剂量问题，甘露醇作为降颅内压药物应用已很久，但其接触剂量尚存争议，目前：临床观察发现使用0.5g/kg的少量甘露醇治疗急性脑血管疾病，疗效大，也发生毒性副作用采用第一个甘露醇0.75g/kg，然后每隔2小时使用该规定性和甘露醇，直至0.25g/kg或血浆渗透压超过310mOsm/L，颅内压变化相对平稳，用量问题目前很多学者认为急性脑血管疾病患者并发心肾功能障碍由于少量甘露醇扩张、利尿、肾脏血管扩张、对肾脏有保护作用，少量甘露醇的降颅内压作用类似于大量，所以少量甘露醇治疗急性脑血管疾病安全有效，用量问题，在一定量范围内，少

14、量脱水引起的降颅内压作用小，用量大，滴速必须根据患者的情况认真处理。 炉灶出血，没有颅高压表现就不用甘露醇。较大的出血灶和严重的缺血性脑水肿可以利用到125-250ml q4-8h。 必须考虑基本的疾病。 如有剂量问题、心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向，应慎重使用，并用速尿。 根据情况适当加入速尿和白蛋白。 患者若有明显心理，肾病宜速尿。 有些动物实验在125ml和250ml的脱水作用上无明显差异，但也有实验表明接触剂量多者的脱水作用有一定的增加，与有效量有关。 最佳患者血浆渗透压300-320mOsm/L之间，使用量问题，使用时间：一般7.3日，个别重症病例143天，脑压反弹机制和预防措施，甘露醇的半寿期为(1.230.22)h，分布容积(Vd )为426.79ml，药代动力学特性在体内消除得快，分布不太研究表明，脑脊液中甘露醇的排出晚于血清中甘露醇的排出，甘露醇透过血脑屏障，滞留在脑脊液中，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇还维持高浓度，形成新的渗透梯度，造成脑压反弹，造成脑压反弹的反应历程和预防措