功血临本ppt课件

1、.,1,功能失调性子宫出血(Dysfunctional uterine bleeding, DUB) 赤峰市医院 妇科,于佳丽,2,.,病 例,患者，女，18岁，未婚，15 5-10/20-60天，末次月经来潮20天未净，伴头晕，乏力，无腹痛。 查体：贫血貌。子宫正常大小，未发现器质性改变。,3,.,【概 述】,功能失调性子宫出血（DUB）简称功血，是指生殖内分泌轴功能紊乱【下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA）神经内分泌调节机制失常】导致的子宫异常出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变。临床主要表现为月经失调，即月经周期、经期

2、、月经量的变化。,4,.,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮质,生殖内分泌轴,？,5,.,【概 述】,功血多见于 绝经过度期 50% 育龄期 30% 青春期 20%,6,.,【临床分类】,无排卵性功能失调性子宫出血:（ 85%） 排卵性月经失调 一）月经过多 二）月经周期间出血 1.黄体功能异常： 黄体功能不足（Luteal phase defect,LPD） 子宫内膜不规则脱落 （Irregular shedding of endometrium） 2.围排卵期出血,.,7, 无排卵性功能失调性子宫出血,8,.,9,.,病理生理

3、,下丘脑-垂体-卵巢轴 功能调节,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,无排卵性功血,10,.,下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵,无排卵性功血,青春期功血,11,.,卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,无排卵性功血,绝经过渡期功血,12,.,发病机制,无排卵性功血,无排卵,子宫内膜受单一雌激素的 刺激无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,低水平雌激素 维持在阈值一下,高水平雌激素且 维持在有效浓度,多数生长卵泡退化闭锁， 导致雌激素水平突然下降 内膜失去

4、激素支持而 剥脱出血,间断性少量出血， 内膜修复慢， 出血时间延长,内膜增厚但不牢固， 易发生急性突破出血， 血量汹涌,13,.,组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,无排卵性功血,子宫内膜出血自限机制缺陷,发病机制,14,.,无排卵性功血,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症,1、单纯型增生 2、复杂型增生 3、不典型增生,增生期子宫内膜,萎缩型子宫内膜,15,.,腺体和间质 腺体数量增加 腺腔囊性扩大 大小不一 单层或假复层 细胞无异型性,16,.,腺体 腺体增生，拥挤， 结构复杂 背靠背 柱状上皮 细胞无异型性,子宫内膜复杂型增生,

5、17,.,腺体 腺体增生，拥挤， 结构复杂 ，间质少 细胞异型性,不属于功血范畴,18,.,临床表现,最常见症状-不规则阴道流血 根据出血特点： 1.月经过多周期规律，经期长或经量过多； 2.子宫不规则过多出血周期不规律，经期长、经量多； 3.子宫不规则出血-周期不规律，经期长 4.月经过频-月经频发；,19,., 排卵性月经失调,黄体功能不足,子宫内膜不规则脱落,分 类,月经过多,围排卵期出血,月经周期间 出血,20,.,月经周期规则 经期正常 量多 机制复杂,月经过多,排卵性月经失调,子宫内膜纤溶酶活性过高 前列腺素血管舒缩因子 分泌比例失调,21,.,病 理,子宫内膜腺体呈分泌不良反应

6、间质水肿明显 腺体与间质发育不同步,排卵性月经失调,22,.,条件： 成熟卵泡 雌激素高峰：200，48h以上 FSH高峰，LH徒峰-排卵标志 少量孕酮,23,.,卵泡期FSH缺乏，卵泡发育迟缓 雌激素分泌减少，对下丘脑正反馈不足 LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷 卵巢本身发育不良 高催乳素血症 其他,黄体功能不足,排卵性月经失调,24,.,发病机制,排卵性月经失调,卵泡期FSH 缺乏,雌激素 下降,对垂体及 下丘脑 反馈不足,子宫内膜分泌 反应不足,排卵后黄体 发育不全,LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷,排卵后颗粒 细胞黄素化不良,卵泡期颗粒 细胞 LH受体缺陷,卵泡发育 缓

7、慢,孕激素 下降,卵巢发育 不良,神经内分泌 调节紊乱,高泌乳素 血症,生理性因素,25,.,病 理,分泌期子宫内膜 腺体分泌不良 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步 内膜活检：分泌反应落后2日,排卵性月经失调,26,.,黄体发育尚好，但萎缩过程长 内膜持续受到孕激素影响 不能如期完整脱落,子宫内膜不规则脱落,排卵性月经失调,27,.,病 理,月经第5-6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜 常表现为混合型子宫内膜（残留的分泌期子宫内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存）,排卵性月经失调,月经5-6日行诊刮,28,.,排卵前后激素水平波动 出血期小于7天， 血止数日后又出血 量少 排卵期，雌激素

8、水平短暂下降，使子宫内膜失去激素的支持而出现部分子宫内膜脱落,围排卵期出血,排卵性月经失调,29,.,诊 断（diagnosis）,1、病史 异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者年龄，月经史，婚育史，避孕措施，激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病。,30,.,2、体格检查 妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变,诊 断（diagnosis）,31,.,3、辅助检查 （1）子宫内膜取样 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效、子宫内膜癌高危因素 子宫内膜活组织检查,诊 断（diagnosis）,32,.

9、,（2）盆腔B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定月经周期黄体期 合适时间（第21日）测定 血孕酮值，3ng/ml提示近期有排卵 血睾酮、催乳素、甲状腺功能,诊 断（diagnosis）,33,.,（6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查 （8）感染病原体检测 （9）全血细胞计数 （10）凝血功能,诊 断（diagnosis）,34,.,诊断要点,无排卵型功血（一） 青春期和更年期妇女 子宫不规则出血：月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定或增多、甚至大量出血 妇科检查子宫正常大小，出血时质地较软 基础体温呈单相型,35,.,基础体温,无排卵性功能失调性子宫出血的BB

10、T：单相型,36,.,诊断要点,无排卵型功血（二） 经前或经期刮宫子宫内膜增生期或增生过长，无分泌期改变 激素测定：雌激素高，孕酮缺乏,37,.,诊断要点,有排卵型功血（一） 常见于育龄期妇女，不孕或早期流产病史 月经周期短，月经频发，月经间隔时间正常， 经期延长 B超无异常。 子宫内膜病理：月经中期出血内膜部分呈同步延迟的分泌不足；月经第5-6天仍见分泌期改变,38,.,诊断要点,有排卵型功血（二） 基础体温呈双相型 孕激素偏低或正常,39,.,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 如血液病、肝肾衰竭、甲亢或甲减,

11、40,.,【 无排卵性功血治 疗】 原则,青春期功血应止血、调整周期、促排卵 育龄期以调整性腺轴为主，以利于正常黄体的形成和黄体及时萎缩 围绝经期应止血、调整周期、减少经量、防止内膜癌变、使平稳过渡至绝经期为目标,41,.,【治 疗】 方法,一般治疗 药物治疗 一线治疗 性激素疗法 诱发排卵 出血期辅助用药 手术治疗 刮宫术 子宫切除术,42,.,一 止血,雌激素单独或联合应用能有效快速止血，雌激素有使子宫内膜覆盖创面，稳定溶酶体膜的作用 孕激素使增生的内膜转变为分泌，抑制雌激素使内膜有丝分裂的作用，激活相关的酶加速雌激素的代谢。在人工合成孕酮类药物的作用下内膜腺体分泌、萎缩、间质细胞蜕膜化，

12、停药后子宫内膜全面脱落,43,.,少量出血患者： 使用最低有效剂量雌激素 大量出血患者： 要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血考虑更改功血的诊断,一 止血,44,.,雌激素,适应症： 用于急性大量出血：大剂量 间断性少量长期出血患者：生理替代剂量 禁忌症：存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者,所有雌激素疗法在血红蛋白计数增加至90g/L以后均必须加用孕激素撤退,45,.,孕激素,增生的内膜转变为分泌期 药物性刮宫作用 适应症：体内有一定雌激素水平的功血患者,46,.,雌孕激素联合用药,效果优于单一用药： 口服避孕药在治疗青春期和生育年龄无排卵性

13、功血常有效；,47,.,二 调整周期,雌孕激素序贯法（人工周期）,48,.,雌孕激素联合法：,二 调整周期,49,.,二 调整周期,后半周期疗法,50,.,二 调整周期,促排卵,51,.,【 有排卵性功血治 疗】,1.黄体功能不足,52,.,53,.,【 有排卵性功血治 疗】,2.子宫内膜不规则脱落,54,.,55,.,56,.,病例1-青春期无排卵型功能性子宫出血,16岁 月经13岁初潮，一直不规律，数月一次 本次出血20天，量大 Hb3g%,WBC和HPL正常 B超示子宫附件正常,特点： 青春期 出血量大 重度贫血,57,.,病例2-青春期无排卵型功能性子宫出血,18岁 月经13岁初潮，有

14、时不规律 本次出血10天，量多 Hb12g%,WBC和HPL正常 B超示子宫附件正常,特点： 青春期 有时不规律 血色素正常,58,.,病例3-更年期无排卵型功血,46岁 既往月经规律，近半年频发、量大 本次出血20天，量大 Hb8g%,WBC和HPL正常 B超示子宫内膜1.8cm,厚薄不均，附件（-）,特点： 更年期 阴道出血无规律 内膜厚、不均质,59,.,病例4-绝经期无排卵型功血,58岁 绝经8年，少量出血5天 否认HBP和使用性激素、补品 妇科检查提示生殖道萎缩，血液来自宫腔内 TCT未提示异常，B超内膜0.2cm,60,.,病例5-育龄期功血,38岁 既往月经规律，近半年经前点滴出血3天余 妇科检查未提示异常 工具避孕,61,.,谢谢 !,62,.,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,63,.,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服