PONV的防治指南PPT课件

1、。1，术后恶心呕吐防治专家意见(PONV) -2011，徐建国，南京军区南京总医院麻醉科，2，参与指南制定的专家，罗，黄玉光，徐建国(无特殊顺序)，3，PONV的发病率和不良反应，占所有住院患者的比例。高危PONV患者的发病率为70-80，日间手术患者的发病率为20-80。阿片类药物和曲马多具有明显的剂量依赖性恶心和呕吐作用。PONV主要发生在手术后24小时至48小时内，但可能持续长达5天。4，影响PONV病发病率的患者因素性别(女性发病率高)吸烟(非吸烟者发病率高)PONV病史或运动史(阳性病史发病率高)年龄(发病率在3岁以上增加，在11-14岁达到高峰，且在成年人中大于老年人)术前焦虑或胃

2、轻瘫(阳性者发病率高)，5，嘿。一氧化二氮导致PONV，这与肠扩张、肠积气和脑血流量增加有关。硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮在术中或术后使用阿片类药物，并使用丙泊酚麻醉以降低PONV的发生率。脊髓麻醉后PONV的发生率较低，主要表现为低血压和缺氧。一些非药物治疗方法(如术中充足的容量和氧气供应)可以降低PONV的发病率。影响PONV发病率的手术因素包括：手术时间(90-200分钟，发病率增加10-46)、手术类型和部位(腹腔镜手术、胃肠手术、神经外科手术、眼科斜视矫正术、妇产科手术和头面部整形手术的高发病率)。7，影响PONV发生率的因素中，女性、阿片类镇痛药、非吸烟、PONV病史或运动是四个主要

3、的危险因素。PONV预期发生率的简单评分方法是：不具备上述四个条件的发生率为10，具备上述条件之一的每个人的发生率增加20。对于上述两种、三种和四种情况，PONV的发病率分别为50、70和90。儿童的危险因素为手术时间30分钟、年龄3岁、斜视手术和PONV病史。8，PONV是围手术期的一个重要问题。PONV可导致不同程度的不适、伤口裂开、疝形成、吸入性肺炎、水、电解质和酸碱平衡紊乱，这使得口服药物、食物或液体变得不可能。PONV是延长日间手术患者住院时间的第二个主要因素(影响因素是术后嗜睡31、PONV25、心血管不良事件24和剧烈疼痛22)。由PONV引起的成本增加构成了PACU支出的一个重

4、要部分。9，PONV评分、视觉模拟评分(VAS):以10厘米的直尺为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示极其严重的恶心呕吐，轻度PONV低于4厘米，重度PONV高于7厘米。语义表达：无，轻，中，重。10、PONV的机制和药物预防PONV的作用部位，呕吐中枢位于第四脑室腹侧后区的化学触发区和孤束核上方。事实上，脑干中的许多神经核参与了效应信号的传递，包括小细胞网状结构、博津格复合体和孤束核。化学触发区(CTZ)包括5-HT3、5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体和其他与恶心呕吐相关的作用部位，位于第四脑室底部血脑屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维末端脑干化学感觉带的中心

5、。CTZ通过神经投射到呕吐中心并产生呕吐。除CTZ外，神经信号刺激呕吐中枢的方式有三种：药物直接或间接刺激胃或近端肠粘膜，使肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上迷走神经和内脏神经的传入神经纤维，并通过CTZ直接将信号传递至呕吐中枢神经核或开始呕吐反射。前庭系统的传入信号刺激呕吐中枢。中枢神经系统的直接刺激会导致呕吐。12，神经递质和恶心呕吐受体。在呕吐中心和CTZ发现了30多种神经递质，其中包括5-羟色胺、P物质和大麻素其他包括多巴胺、乙酰胆碱、组胺等。5-羟色胺是PONV最重要的递质，广泛分布于迷走神经、CTZ和孤束核的传入纤维中。P物质在急性和迟发性呕吐中起重要作用。它是激肽家族的调节多肽，能

6、与神经激肽NK受体结合。P物质的作用部位位于血脑屏障内的呕吐中心。13，恶心呕吐的传出途径包括：迷走神经、交感神经、膈神经、肋间神经、14、止呕药的作用部位作用于皮质：大麻素和苯二氮卓类作用于化学受体的触发区：吩噻嗪、丁二酮、5-HT3拮抗剂、苯甲酰胺作用于呕吐中枢：抗组胺药和抗胆碱能药作用于内脏传入神经：5-HT3拮抗剂、甲氧氯普胺(高剂量)，15.止吐药分类吩噻嗪：氯丙嗪，异丙嗪，咪鲜嗪，丁二酮：氟哌利多，氟哌利多苯甲酰胺：甲氧氯普胺皮质类固醇：地塞米松，倍他米松，甲基强的松龙抗胆碱能：东莨菪碱5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼，格拉斯哥阿扎司琼，Dollas抗组胺药：环唑嗪，羟嗪)，16，抗

7、呕吐受体亲和力，17，止吐副作用，18，PONV预防和治疗指南，一般原则：应识别并有效预防中度至高度风险患者。适当的预防可以节省病人的费用，减轻病人的痛苦。尽可能减少PONV的危险因素和诱因，如纠正脱水和电解质紊乱，术后少量进食，避免油炸食品，适当抬头。选择抗呕吐药物和给药时间。如果一种药物无效，换另一种。5-HT3受体抑制剂、糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效的药物，副作用少，临床标准剂量的甲氧氯普胺不能有效预防PONV。PONV实验和临床治疗的金标准是24小时内有效且完全无恶心呕吐，无需临时使用抢救药物，临床研究必须考虑空白对照也有一定的预防和治疗作用。19，为PONV选择合适的抗呕

8、吐药物应针对其基本病因，选择药物应针对涉及的神经递质和受体，预防PONV病的药物应主要作用于呕吐中枢和化学感受器。皮质类固醇、多巴胺受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、抗组胺药和抗胆碱能药是临床上主要的抗呕吐药物。20、抗胆碱能药物的作用机制：抗胆碱能药物主要抑制M胆碱能受体和乙酰胆碱释放，而胆碱能受体也包括与呕吐无关的N受体。这些药物可以阻断前庭冲动传入。主要用于治疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎症、梅尼埃病综合征和肿瘤引起的恶心呕吐，很少用于治疗PONV。然而，一些报道对预防PONV有明确的效果。东莨菪碱和阿托品是常用药物。组胺受体可分为三种类型：H1、H2和H3。H1受体与过敏和炎症反应有关，

9、H2受体与胃酸分泌有关，H3受体抑制组胺释放。抗组胺药主要作用于迷走神经系统，阻断前庭器官的乙酰胆碱和孤束核的H1受体，预防中耳手术后的运动性眩晕和呕吐。临床上很少使用异丙嗪，它会导致嗜睡、嗜睡和锥体外系症状。22，多巴胺受体拮抗剂的目标是拮抗化学受体触发带的多巴胺2(D2)受体。这些药物包括吩噻嗪和氟哌利多。这些药物抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激，常用于头晕、晕动病、阿片类药物使用、化疗引起的呕吐和偏头痛。室周D2受体也与5HT3受体交叉，氟哌利多也作用于肾上腺素能受体，肾上腺素能受体常用于PONV和化疗引起的恶心呕吐。氟哌利多已被美国食品和药物管理局的黑匣子警告，因为它可能导致QT间期延长，但

10、许多学者和文献认为氟哌利多对PONV是安全的。吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而咪鲜胺嗪具有较强的抗呕吐作用，但可能具有锥体外系效应。，23，氟哌利多和QT间期延长：氟哌利多可引起QT间期延长，因此在QT间期延长或复极障碍患者中应慎用。许多药物，如抗真菌药物、促红细胞生成素、抗心律失常药、作用于心脏离子通道的药物和一些5-HT3拮抗剂，如昂丹司琼，也能延长QT间期，但它们没有被美国食品和药物管理局警告。最近，有报道称有17000名患者服用氟哌利多而没有延长QT间期，因此低剂量(1-1.5毫克/天)应该是安全的。24、苯甲酰胺甲氧氯普胺能拮抗中枢和外周多巴胺受体，加速胃排空，抑制胃舒张，抑制呕吐中枢化

11、学感应带，是最常用的胃动力药物和肿瘤相关呕吐的辅助疗法。在PONV，抗呕吐剂量可能达到40-50毫克/次，这经常导致锥体外系症状和困倦。5-羟色胺受体拮抗剂5-羟色胺受体90存在于消化道(肠粘膜和肠嗜铬细胞)，1-2存在于中枢神经系统。5HT3受体主要存在于胃肠道粘膜下层和中央化学感觉区。化疗引起的呕吐与胃肠粘膜下层5HT3的活化有关。这些药物用于预防和治疗PONV和化疗后的恶心和呕吐。这些药物，如昂丹司琼、多拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、格拉司琼等。具有相同的抗呕吐活性。口服和静脉给药具有相似的安全效果，但作用时间不同。同样的副作用包括轻度头痛、短暂的无症状转氨酶升高和便秘。昂丹司琼的推荐剂量

12、为26。5-HT3受体拮抗剂，对PONV为4毫克，每天4次。一些研究人员发现1毫克也是有效的。建议预防PONV，尤其是高危患者。不建议使用多个救援剂量。如果无效，应该使用另一种药物。昂丹司琼的半衰期为3小时，其中44-60%在肝脏中代谢，代谢物通过肾脏排泄。推荐剂量为口服16-24毫克，静脉注射8-12毫克。最大剂量不得超过30毫克/天。格拉司琼是一种5-HT3受体拮抗剂，对5-HT3受体的亲和力是其他受体的13，000倍。推荐剂量为口服1-2毫克或静脉注射0.01毫克/千克(最大1毫克)。多拉塞特龙：半衰期是8小时。推荐剂量为口服100毫克或静脉注射1.8毫克/千克。阿扎司琼：与大鼠皮层5-

13、HT3受体的亲和力是甲氧氯普胺的410倍和昂丹司琼的2倍。静脉注射10毫克，高峰作用时间为30分钟，消除半衰期为6.1-8.5小时，未引起QT间期延长，主要副作用为过敏反应、轻微头痛、头晕、便秘、皮疹和肝酶升高。5-HT4受体在托烷司琼急性呕吐中起重要作用，5-HT4受体在晚期呕吐中起重要作用。奥比生同时阻断5-HT3/4受体，PONV的预防效果优于纯5-HT3受体阻断剂昂丹和格拉司琼，半衰期较长(8-12小时，昂丹司琼3小时，格拉司琼3.1-5.9小时)，另一种止吐药帕洛诺司琼对5-HT3的亲和力约为其他5-HT3受体拮抗剂的100倍。用于预防化疗药物引起的急性和迟发性呕吐，但对恶心呕吐效果不佳，半衰期长达40小时，对迟发性呕吐效果良好。常见的不良反应为QT间期延长(5%)、心动过缓(4%)、头痛(3%)和便秘(2%)。阿立哌坦是一种神经激肽1(NK1)受体拮抗剂，可有效预防迟发性呕吐。虽然据报道对PONV有效，但目前主要推荐用于预防中、高度化疗引起的恶心呕吐，其在PONV治疗中的地位尚不明确。30岁。多模式PONV预防方案的研究结果分析，PONV的发病率在过去20年中没有显著下降。病人更愿意服用预防药物。三种高选择性5-HT3受体拮抗剂具有