突发公共卫生事件调查处理201210.ppt

1、突发公共卫生事件调查处理,一、接报疫情的信息来源：,乡镇卫生院 公共卫生监测系统 政府有关部门（如卫生局、民政、公安、教育等部门） 企事业单位（学校、工厂等） 公民和媒体（报纸、广播、电视及网络）,二、接报疫情时工作,1. 接受和记录疫情报告要选择有经验的专业人员进行 2. 要记录报告者信息(疫情可信度？)及其报告的所有信息，其中有许多是估计数 3. 如以下要点信息不全，则由先遣人员在最短时间内完善，并送回CDC。,接报时工作 1,1.1 报告者情况：姓名、单位、职业、职务、住址和联系方式，报告地点。 是否经过初步调查核实； 询问和记录的目的是估计事件的真实性、情况的真实性（事件人数、范围、临

2、床表现等）,1.2 疫情三间分布情况,1.2.1疫情发生地点、单位、病例数、波及范围和人数（如1个单位或学校发病，单位共多少人）； 1.2.2 疫情发生时间：首例发病时间、主要临床表现和经过、预后，集中发病的日期及天数，发现疫情时间、初次报告疫情时间； 1.2.3病例有无年龄分布、性别分布、职业和行为等分布特征（与所波及的人群相比）；,1.3 周边及相关情况：,1.3.1 近期有无重大自然和社会环境改变，如大规模基本建设、洪灾及上游洪水等； 1.3.2 邻近工厂排放情况、水源改变； 1.3.3 新近红火的餐饮、新近流行的行为； 1.3.4 近期是否开展城区、农村集中灭鼠； 1.3.5 学校有无

3、举办大型活动 以上询问要点不需全面掌握，但须全面询问。,2、汇报：,向分管领导汇报： 2.1汇报方式：以打印稿（证据）或请领导到电脑旁听汇报的形式向领导汇报，即将记录交领导； 2.2汇报要点：初步归纳，汇报重点情况。 2.2.1 报告者情况：是否专业人员报告、是否经过初步调查核实、估计报告内容的真实性。,2.2.2 汇报疫情三间分布重点,疫情发生的起始时间、波及范围和人群 主要临床表现，有无聚集性和人群分布特征，周边环境有无特殊，即汇报记录中的阳性特征（估计有价值的情况）。 阴性情况汇报；疫情报告人情况有无特殊；三间分布有无明显差异、周边环境有无特殊情况发现等。 此时的汇报以专业人员的初步分析

4、和感觉为主，尽量不作为向上汇报的依据，仅作为本单位先遣人员开展初步调查处理的参考。,3、派先遣人员赴现场了解情况,3.1先遣人员选择：选择有经验的流病和检验人员各1人立即赴现场，如疫情严重或疫点多可适当增加人员，但不宜太多 经对初步情况3060分钟的分析后，决定正式的调查组是否立即开赴现场。 3.2先遣人员携带打印好的初步情况、必要装备（照相机、笔记本电脑、防护用品、采样用品等）、事先准备的了解情况要点和简易调查表格,调查表,3.3先遣人员根据3.2尽快了解和核实主要情况（不需要数据的绝对精确，但尽量全面，调查的病例数也不一定太多，一般在调查质量较高时可考虑调查30例左右就进行分析，初步分析完

5、成后立即汇报），在30分钟内将情况向CDC反馈，如需立即消毒、隔离等立即报告。,4、在CDC组织专家讨论（尽量在30分钟内完成）：,在先遣人员派出的同时，在CDC组织在单位的专业人员和相关人员对已了解的情况进行讨论 此时掌握的信息不全，不可能制定出详尽的调查处理措施和方法，但应参照下面的内容开展讨论。 有信息支持，能讨论出较为明确结果的开展短暂讨论，争论大或不易讨论出结果的或信息支持不足的暂时不讨论，随调查工作的深入逐渐完善。 详细记录讨论内容和结果。,讨论,讨论完成后将意见建议以书面方式呈送本单位领导（如打印书面建议费时较长，可先呈送手写的建议要点（尽量简要）。 如疫点近，交通方便，尽量等先

6、遣人员的初步调查结果返回并讨论后提交建议 反之先提交建议，及时根据调查结果修改建议，尽量在当天晚上调查人员多数返回后再次组织讨论。,4.2.1核实诊断：,根据此次疫情特征，制定切合实际的核实诊断措施，首先是逐一核实相关信息的真实性，然后根据具体情况提出几条必须完成的核实诊断措施，尽量在短时间内实施，使疾病的初步诊断有一个较多的依据。,4.2.1.1访视病例、询问医生、病人、家属等，对比实际情况和报告情况是否一致，明确几个需重点了解主要的临床表现； 4.2.1.2查阅医疗记录，与报告情况对比是否基本一致，今后对病例的医疗记录应注意那些方面； 4.2.1.3核实实验室检测结果，有无试剂等原因引起的

7、检验错误，是否需要增加临床检验内容。,4.2.2核实暴发,4.2.2.1将观察到的数量与基线作比较，是否超过既往的正常水平； 4.2.2.2有什么可能导致报告增多的其它任何因素：可能的人为原因、报告制度改变、监测系统调整、诊断方法和标准的改变 4.2.2.3根据此次疫情特征，制定几条切合实际的核实暴发措施，如与前期、往年同期、周边地区等比较 4.2.2.4 病例之间的流行病学联系,4.2.3明确应立即采取的几条控制措施,4.2.3.1是否需要立即采取消毒措施，主要应急消毒场所和范围； 4.2.3.2是否需要立即采取隔离措施，主要应急隔离人员和隔离方式； 4.2.3.3需要政府协调那些部门参与疫

8、情处理工作； 4.2.3.4需要采取的其他控制措施。,4.2.4初步判断事件性质,：随后的流行病学调查和病例个案调查及预防控制措施的采取均需要以此为依据，因此初步病因假设应对疫情进行初步定性，在调查中如发现病因假设与实际情况差异较大，应及时组织再次讨论进行更改和完善。,5、领导层安排部署调查处理工作,根据专家组初步讨论结果和意见建议，领导层立即进行安排部署，明确职责和任务。工作部署完成后将组织机构、人员职责、人员分布、联系方式和工作部署情况打印出来，交领导和各组，管理组和综合组应多留几份备用，打印稿要及时更新。,5.1成立组织机构,5.1.1疫情调查处理组：所有相关专业人员参与，以最强阵容赴现

9、场（如需几个组，则将主要专业技术人员相对集中于1个组，赴最主要疫点）， 5.1.2信息组：任务为数据输入，处理及打印。 5.1.3 管理组：由人事和办公室等人员组成，随时掌握和记录主要领导和业务人员等的职责、去向、联系方式等。 5.1.4综合组：抽调无疫情处理任务人员组成，负责接待、后勤等，随时将任务和各组工作情况记录。,6、现场工作,现场调查处理组到达现场，汇合先遣人员开展调查处理工作。根据对初步情况的分析，建立病例定义，现场调查处理组进行分工，明确任务和完成任务时间。 整理资料是这一时期的重中之重，输入电子表格、整理分析 明确数据出口（只能一个出口）,6.1进一步核实诊断，建立病例定义,6

10、.1.1建立病例定义的四项要素 6.1.1.1临床和/或实验室信息：主要症状，如头痛、咳嗽、腹痛、体温、腹泻、白细胞总数及中性分类、大便性状、皮肤瘀斑瘀点、皮疹、肺炎、脑膜刺激征等及其他特殊信息。 6.1.1.2患病者的特征：年龄、职业、性别、行为、暴露等特征 6.1.1.3地点/位置的信息：已发现病例的地区，根据实际情况确定范围（如确定1个学校或单位、1-2个村、1个场镇及附近多少米等） 6.1.1.4具体时间：在已发现的首例病例出现前的1-2个最长潜伏期内病例，在已发现的首例病例出现后的病例。,6.1.2病例定义的应用原则,6.1.2.1简单、易用、客观(有时间、地点、人群和临床表现等信息

11、） 6.1.2.2分层次，疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例，如下例： 确诊病例：2000年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血清学检验麻疹IgM+ 可能病例：2000年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童 疑似病例：2000年5月1日-30日居住于*县的发烧的学龄儿童,6.1.3不同阶段病例定义要求,早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制 中期严格、特异性高病因研究 后期监测病例定义监测的目的,6.2 作出初步诊断和处理,此时的初步诊断目的是针对各级领导，真正的初步诊断应在现场调查基本结束后进行（1-2天内） 6.2.1 充分征求临床医生意见，

12、详细询问并记录其诊断依据 6.2.2 初步分析现有病例临床表现及血象，结合临床医生诊断依据初步判断 呼吸道疾病、消化道疾病、其它疾病 病毒性、细菌性、其它 6.2.3 如无较大把握，尽量不下具体病名诊断,6.2.4 提出控制措施,在现场调查初期可以根据经验或常识先提出简单的控制和预防措施 原则 去除暴露源 减少与暴露因素的接触 防止进一步暴露 保护危险人群,终止暴发或流行,方法 消化道疾病：水源、食物、排泄物、厕所等处理 呼吸道疾病：病人隔离、停课、消毒，一般不提倡空气消毒 其它疾病：去除致病源 疫苗应急接种,6.3 流行病学调查和病例搜索,现场调查组进行分工并明确职责任务后，病例的搜索和调查

13、工作同时展开，技术骨干开展流行病学调查，有经验的人员进行病例个案调查，一般人员进行病例的搜索和追踪。 6.3.1 病因和流行因素流行病学调查：需详尽并尽量制作图表,6.3.1.1疫点环境及周边情况调查,如怀疑消化道疾病， A 对单位、学校及村落的食堂、水源进行调查， B 周边销售食品的商店、流动摊贩等进行调查，C 如有疫点的乡镇地图，在地图上标明相关位置，标明发病人群的活动范围，显示发病人群与标识的食品销售点的关系。 D 如无地图，应手绘一点重要区域和单位分布图，与地图一样表明相关标识。,如怀疑呼吸道疾病 A 重点调查接触史 首发病例与类似病例接触史 B 班级、寝室等内部情况 C 流行因素和影

14、响因素调查：制作疫点地图，表明发病人群居住和活动情况（如学校寝室分布图、每个寝室发病例数），特别标明可能引起呼吸系统疾病传播的点，如空气流通性差而人群集中的教室、寝室、生产车间等。,教学楼,宿舍楼,操场,厕所,大门,杂货铺,小餐馆,教室病例分布情况 4.15.3 表示4日15时发病，3表示典型病例，2表示可能病例，1表示轻型病例,6.3.1.2病因及流行因素调查,调查接触史 周围病例情况 首发病例接触情况，二代病例与首发病例接触史 三代病例与二代病例接触史 聚集性 班级、寝室等内部情况聚集性，家庭、单位聚集性 食品（包括原料）来源、环境卫生等可能导致疾病传播的因素。 查阅相关资料，对类似疾病的

15、流行因素进行初步分析，找出调查重点。 ：,6.3.2疾病三间分布和主要临床表现调查,与病因和流行因素流行病学调查同时进行， 根据病例定义确定病例，以花名册形式记录病例的年龄、性别、职业、住址、班级/车间/村内位置、发病日期等，在学校一定要登记居住的寝室号，重点分析有无人群的年龄、性别、职业、居住等的聚集性（及时间、人间、空间三间分布）,6.3.3病例个案调查,病例个案调查组尽量与前2项调查同时进行，如人力不足可略微延后。 公共卫生突发事件的应急调查个案表尽量简化，可参阅国家相关疾病的个案调查表简化，也可使用事先准备的简易快速调查表调查。 个案调查应尽量避免缺项，没有或阴性的内容填无，无缺项的个

16、案调查表才能用于统计分析；,个案调查时应尽力避免逻辑错误和常识错误，如发病时间在就诊时间之后、小学生的职业填为散居儿童 贫困家庭成员注射进口流感/狂犬等疫苗； 个案调查前和个案调查中要分析影响个案调查真实性的因素，如疫苗注射后希望获得赔偿、小孩在家长面前不敢说做了家长不高兴的事、职工在领导或同时面前不愿说违纪或不良行为等、涉及个人隐私和商业机密等。,个案调查还应突出重点，在调查前修改个案调查表时，应有34个为探索病因而特设的问题，23个为探索流行因素而特设的问题。 这些问题应向所有调查人员强调，要反复仔细询问，尽力排除干扰因素，问出真实情况。如1个由学生在校外吃零食引起的消化道疾病暴发，在医院

17、询问小孩，由于有家长在身边，不易问出真实情况。 尽量在接到报告的当天完成已掌握的临床诊断和确诊病例的个案调查，及时反馈CDC并及时在病例登记表录入，当日进行统计分析。,7、资料处理及调查结果分析,病例登记表尽量在调查组到达现场2小时后完成，送回CDC后及时分析，将结果打印出来以应对各级领导、卫生行政部门和其他相关部门。 病例数一定指定专人统计，报告给任何地方的发病人数都根据指定人的统计数据，相关人员在CDC外需要披露数据时应给指定人打电话询问后披露。如病例的三间分布等相关情况以打印稿为准，任何人向外披露都是打印稿的数据。,7.1 力争在1天内完成初步调查并立即对资料进行分析。 7.2 初步分析

18、应以病例一览表为重点，用EXCEL数据透视表分析病例的三间分布。 必要时进行一些简单的统计分析，如X2分析。,8、撰写初步调查报告,当天组织专家分析情况和数据，写出初步调查报告，调查报告在不违反科学原则和有关法律法规级卫生行政部门的规定情况下，统一向外披露疫情情况的口径，以免引起混乱和领导的质疑。 初步调查报告的撰写按突发公共卫生时间报告的初次报告要求写出初次报告挂网，给各级领导的报告按各地常规进行。,9. 流行病学调查报告,1. 接报情况 2. 疫点一般情况：人口、社会经济、地形地貌、离县城距离等。 3. 发病经过：首发病例发病及诊治情况，其它病例发病概况。 4. 流行病学调查情况：病例三间

19、分布情况、传染源、传播途径、易感人群分析等。 5. 诊断：列出5条以上支持点，2条以上不支持点。 6. 处理情况 7. 问题和建议,举例,一、基本情况 遂宁市位于四川盆地中部，涪江中游，介于东经10503261065949,北纬301050311050之间，面积5325平方公里，东邻南充、南接重庆、内江，西连德阳，北靠绵阳。属浅丘陵地貌，中亚热带季风气候，全年气候温和，日照较少，雨量充沛，四季分明。辖有两区三县，共有64个镇、46个乡、12个街道办事处。共有人口376.4万，农业人口占77%，2004年农民人均年收入2514元。,图1：四川省禽流感发生县级区划分布,船山区东邻蓬溪县、潼南县，南

20、接安居区，西靠大英县，北邻射洪县。 共辖11个乡镇13个街道办事处，2005年总人口64.88万人。区或乡的禽类养殖情况？余建村尚无禽类养殖产业。 唐家乡位于遂宁市船山区西北部，与蓬溪县和大英县相邻，距离遂宁市区29公里，全乡11个村，总人口20623人。余建村位于涪江东面的河滩地上，唐家乡政府东南3公里处，共有8个组、687户、2633人。患者所在的余建村2组有65户、248人，与同村1组和3组共同组成一个自然村落，该村落共有175户，800多人，目前常住人口有 ，房屋分布比较密集，地处涪江东边一冲积平坝中，距涪江河800米，距成南高速公路约1000米，有一条公路与外界相连，向西到本乡内的各

21、村，向东通往邻县蓬溪县境内，可到唐家乡的唐家，向东可到蓬溪县的吉祥镇，其中唐家和吉祥镇是距离患者居住村落最近的两个集市。唐家乡和余建村的具体位置请见图 。,患者所在村落的村民家庭多饲养鸡、鸭、鹅等家禽，每户饲养数量一般为几只至几十只，饲养方式为敞养和圈养相结合，圈养户白天将家禽养在屋外的禽圈内，傍晚时将家禽敞放半小时左右，然后关入屋内禽舍中。村落中家禽的主要来源与去向为唐家乡和毗邻的蓬溪县吉祥镇的集市。村落中无大规模家禽养殖户，无候鸟相对集中的湿地、水塘和小河沟等。村落旁田地为旱地，当前季节生长的主要农作物有已基本成熟的小麦、油菜和蔬菜。,临床表现,感染中毒症状 发热 临床实验室检查 其他症状

22、,感染、中毒症状,细菌病毒等感染后，机体会产生免疫反应 1. NK细胞，自然杀伤，释放炎症介质 2. 补体激活，杀伤病原体同时，释放炎症介质 巨噬细胞活化，释放炎症介质 3. T淋巴细胞活化，CD4、CD8释放炎症介质 4.免疫复合物损伤 病原体本身直接损伤,感染中毒症状,感冒症状 1. 发热 2. 头晕、头痛 3. 全身乏力、肌肉酸痛 局部症状 1. 腹痛、腹泻 2. 局部红、肿、热、痛 3. 咳嗽、流涕,发热,医学术语,又称发烧。由于致热原（pyrogen）的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5）,称为发热。 每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素（时间、季节、环境、月

23、经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样条件下的体温相比较。如不知自己原来的体温，则腋窝体温（检测10分钟）超过37.4可定为发热。,发热原因,常见的发热激活物 来自体外的外致热原：细菌（内毒素）、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等； 来自体内的：抗原抗体复合物、类固醇等。内生致热原（EP）来自体内的产EP细胞，其种类主要有：白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、白细胞介素-6（IL-6）等。 EP作用于位于POAH的体温调节中枢，致使正、负调节介质的产生。后者可引起调定点的改变并最终导致发热的产生。,双峰热,由外源性致热原引起初次，机体免疫产生的内源性致

24、热原引起2次。 由白细胞介素-1（IL-1）等引起初次，由白细胞介素-1（IL-1）激发的其它免疫因子致热原引起2次 不超过3 8 定为低热， 3 8 3 9 为中等热， 3 9 4 0 为高热， 超过4 1 为过高热。 对多数发热性疾病， 其体温上升与体内病变有依赖关系。因此密切观察发热时的体温变化对判断病情， 评价疗效和估计预后， 都有重要参考价值,应激,应激原 应激原可分为两大类： 1 . 躯体性应激( physical stress) 如剧烈运 动、剧痛、创伤、感染、过冷、过热等。 2 . 心理性应激( psychic stress) 有许多心 理社会因素都可以引起心理性应激。,应激时

25、的神经内分泌反应,应激时的神经内分泌反应 一、交感神经和肾上腺髓质的反应 应激时， 交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多是最重要的神经内分泌反应之一。应激时的交感 肾上腺髓质反应既有其防御意义， 同时又可对机体产生不利的影响。,应激时激素和神经递质的变化 分泌增多 儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)、ACTH、 肾上腺糖皮质激素 .内啡肽、生长激素注1、催乳素 胰高血糖素 抗利尿激素 肾素、血管紧张素、醛固酮 组织激素：前列腺素、血栓素、激肽 细胞因子：白介素-1 胰分泌受抑制 胰岛素,（ 一） 防御意义,1 . 提高心输出量、提高血压： 应激时， 心率增快

26、、心肌的收缩力增强和外周阻力增加，提高心输出量和血压。 2 . 支气管扩张： 改善肺泡通气，向血液提供更多的氧。 3 . 血液重新分布： 交感 肾上腺髓质系统兴奋时， 皮肤、腹腔内脏及肾等的血管收缩，而脑血管口径无明显变化冠状血管和骨骼肌血管扩张， 保证心脏、脑和骨骼肌的血液供应。 4 . 升高血糖 ( 1 ) 促进糖原、脂肪分解： 通过生物氧化可供给应激时机体需求的较多的能量。 ( 2 ) 儿茶酚胺对激素分泌的影响： 儿茶酚胺对绝大多数激素的分泌有促进作用； 但对胰岛素的分泌有抑制作用。这是应激时发生多种激素水平变化的重要原因。,（ 二） 对机体不利的影响,1 . 外周小血管收缩： 导致组织

27、缺血、缺氧。 2 . 促进血小板聚集： 儿茶酚胺可促进血小板聚集。小血管内的血小板聚集可阻碍血流，引起组织缺血缺氧。 3 . 消耗过多的能量： 4 . 增加心肌耗氧量： 。,二、下丘脑- 垂体- 肾上腺皮质反应,皮质激素和糖皮质激素的分泌明显增多 应激时血浆皮质醇的升高快( 仅需2 3 分钟) 而显著( 可升高5 6 倍) ， 血浆皮质醇已经成了判断机体是否处在应激状态和应激程度、判断病情发展的一个最常用指标。 一般临危的病人血浆皮质醇水平极高是一个危险的信号。 1 . 糖皮质激素促进蛋白质的分解和糖的异生, 使应激时肝糖原得到补充， 使血糖维持在高水平。 2 . 有些激素只有在糖皮质激素存在

28、时才能发挥其效应 3 . 糖皮质激素可稳定溶酶体膜， 防止或减轻其危害。 4 . 糖皮质激素抑制中性粒白细胞的活化，抑制炎症介质和细胞因子的生成， 是体内的抗炎、抗免疫的激素,三、胰高血糖素和胰岛素,应激时， 胰高血糖素分泌增多， 胰岛素的分泌受抑制。 应激时， 血浆胰岛素的水平可以不变、升高、降低。这是因为应激时， 胰岛素的分泌受两种相反作用的调节。一是刺激胰岛素分泌的因素； 二是血中儿茶酚胺增多， 抑制胰岛素分泌。外周组织对胰岛素的反应性也降低， 表现为胰岛素抵抗。 应激时胰岛素抵抗的生理意义在于减少胰岛素依赖组织( 大量的是骨骼肌) 对糖的利用， 以保证创伤组织和胰岛素非依赖组织( 脑、

29、外周神经等) 能获得充分的葡萄糖。正因为如此， 胰岛素依赖组织细胞却可能处在“ 糖饥饿” 状态( 尽管这时血糖很高) ， 为了克服这种状态， 给予大剂量的胰岛素可能是有利的。,四、免疫系统功能的改变,早在3 0 年代， Selye 就发现应激大鼠的胸腺变小， 并将此作为应激的特征性变化之一。过度紧张、疲劳后容易生病也是众所周知的现象。 免疫系统改变是应激时的重要变化之一。一方面， 应激时神经内分泌变化对免疫系统有重要调控作用； 另一方面， 免疫系统对神经内分泌系统也有反向调节作用。 参与应激反应的大部分内分泌激素及神经递质的受体都已经在免疫细胞上发现， 急性应激反应时， 外周血白细胞增多，活性

30、增强， 补体、C - 反应蛋白等非特异性抗感染的急性期蛋白升高等。但持续强烈的应激造成免疫功能的抑制甚至功能紊乱。由于应激时变化最明显的激素为糖皮质激素和儿茶酚胺， 对免疫功能主要都具有抑制效应，因此持续应激通常会造成免疫功能的抑制、功能障碍， 诱发自身免疫性疾病。,免疫系统除受应激的神经内分泌反应调控外， 又反过来参与对应激的调控。各种应激原引起应激反应通常皆需要神经系统的感知功能。 病毒、细菌、毒素、抗原等刺激却不能为一般意义上的感觉系统感知， 免疫系统对此类刺激却极为敏感。当免疫细胞接受这类刺激后， 通过产生抗体、细胞因子等免疫防御反应以清除有害刺激 免疫系统还可以产生各种神经内分泌激素

31、和细胞因子， 使神经内分泌系统得以感知这些非识别性刺激。由于免疫细胞的游走性， 这些激素既可以在局部产生较显著的生理或病理作用， 又可以进入循环系统产生相应的内分泌激素样作用。,此外， 免疫细胞产生的某些细胞因子也具有神经内分泌激素样作用。如干扰素可以和阿片受体结合， 产生阿片肽样镇痛作用； T N F 可以促使下丘脑分泌C R F ， 可以作用于肾上腺皮质产生A C T H 样的促进糖皮质激素分泌作用；还具有T S H 样作用和使黑色素生成的效应。 I L - 1 可以直接作用于中枢神经系统， 使体温升高、代谢增加、食欲减退等； 并促进C R F 、G H和T S H 的释放而抑制催乳素、L

32、 H 的分泌。I L - 2可以促进C R F 、A C T H 和内啡肽的释放等。 免疫系统对非识别性刺激( 细菌、病毒等)的感受及其产生的神经内分泌样反应和细胞因子已经成为应激反应非常重要的一个领域。特别是在炎症、感染、组织损伤等伤害性刺激的应激反应中发挥重要作用。,临床实验室检查,1. 白细胞总数和分类 2. 大便常规 3. 其他检查结果,其他症状,出血：皮肤瘀斑、瘀点、划痕，出血倾向 内脏出血 皮疹：斑疹、丘疹、玫瑰疹、疱疹,免疫,非特异性免疫：纤毛、分泌液机械清除；无纤毛分泌细胞分泌胰岛素样蛋白切割血凝素；巨噬细胞、淋巴细胞；NK、补体杀伤；呼吸道低温。 吞噬细胞依靠膜上的“模式识别

33、受体”（如toll样受体TLR、LPS受体、甘露糖受体、清道夫受体、核苷酸结合寡聚化结构域样受体等。 Toll样受体是启动免疫应答的关键分子，是连接固有免疫和适应性免疫的纽带，主要分布于免疫细胞和粘膜上皮细胞上，在树突状细胞、巨噬细胞、B细胞上表达最为丰富。现在，已发现10多种Toll样受体。不同的Toll样受体可识别不同的PAMP（病原微生物的分子标志，如革兰氏阴性菌的脂多糖LPS仅为微生物所必需，哺乳类动物没有。,特异性免疫： 人体在感染和疫苗接种后可产生特异性细胞免疫。 机体对病毒的免疫，主要是细胞毒性T细胞（Tc细胞）和r-干扰素。 Tc细胞主要用于感染病毒的靶细胞，能减少病灶内的病毒

34、量，对疾病恢复起主要作用。 由Tc细胞产生r-干扰素，协同Tc细胞的细胞毒效应使感染细胞溶解，并阻止病毒扩散。,超抗原参与的T细胞活化的作用示意图,B细胞介导的体液免疫应答,分TD抗原和TI抗原引起免疫应答两种情况：,参与成分,初次应答,再次应答,参与的B细胞,对抗原反应的潜伏期,抗体出现的高峰时间,抗体的含量,产生抗体的种类,抗原类型,抗体的亲和力,幼稚B细胞,通常47天,710天,因抗原不同而不同,IgM为主,TD和TI抗原均可,较低,记忆B细胞,通常13天,35天,以IgG为主,TD抗原,较高,免疫 感染病毒、细菌等病原体可获数月至数十年的免疫力，但这种特异性免疫常不能抵御因抗原变异所形

35、成新病毒株的再感染，使流感反复多次发生。 由于病毒经常变异，每次感染的病毒株亦不相同，因此不同人群免疫状态不一致。,细胞免疫 感染2-3周，外周血中出现细胞毒性T细胞，6个月恢复正常。对抗体产生和细胞应答有作用 局部免疫 发病后4-7天出现特异性的分泌型IgA，持续3个月，局部抵抗,流行病学,基础 病原体 传染源 传播途径 易感人群,构成比与发生率,构成比的分子部分包括在分母部分内。 构成比的大小并不反映疾病率的大小。 不能以构成比代替率。 某病的发病构成比大可能是该病的发病率高，或可能是其它疾病的发病减少。,比,是指两个绝对数值或两个率之比。 例如，性别比即是一个常用的比。人口性别比是指男性

36、人口数与女性人口数之比，一般都以女性人口数为1，按男性人口数与女性人口数的相对比来表示，例如，根据我国1982年人口普查资料，我国人口性别比为1.06。 传染病流行病学中常用显性感染与隐性感染比、原发与继发感染比。 常用的还有比值比、相对危险性、标化死亡比、比例死亡比等。,在暴发疫情的应用,90年代广安市广安区腹泻暴发 1250病例中成人1140例，儿童110例 结论：成人发病率91.2%儿童发病率8.8% ？ 成人易感！ 问题：1. 指标使用 2. 因果关系,设计、数据、分析无偏 疾病与暴露之间有无统计学联系（是否机遇所致？） 无 有 偏倚 真实的 间接性 直接性 消除 非因果性 非因果性 偏倚 无偏 偏倚 非因果性 是否符合因果联系 重新推断 （人为的） 的几条标准 不符合 符合 非因果性 因果性,因果关系,因果联系的标准,疾病与假设的致病因子之间存在统计学联系时，有三种可能性： 人为的(虚假的)联系，因为偏倚所致 间接的(非因果的)联系，如静脉注射914与黄疸性肝炎，白发与癌，小孩身高与树高，居住地高度与霍乱死亡率 因果性联系 联系强度 剂量反应关系 暴露与结局的时间顺序 联系的一致性 生物学可解释性可逆转性 没有其他解释