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文档简介

1、社区慢性病管理、高血压管理要求、随访记录个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。 详细的个人评价：管理层次、不定期评价调整管理层次、年度评价和管理层次的调整评价内容：根据目前的行动状况、知识技能能力、态度和信念、最近应改变的问题、血压、行动危险因素、指导(饮食、运动、心理)、高血压管理层次、高血压患者目前的血压水平和危险水平管理的人分为三个水平，各水平加强管理对象：目前血压水140/90mmHg和危险层为高风险和高风险患者。 中等管理对象：目前血压水140/90mmHg的其他高血压患者。 一般管理对象：目前血压水平140/90mmHg的高血压患者。 危险阶层(管理等级划分)、高血压随访要求、一

2、般管理每3个月跟进一次，以提高健康教育和患者自我管理能力为重点的中度管理每2个月至少跟进一次，加强制定保健计划和随访的管理，每月至少跟进一次，保健计划和高血压随访、低危、中危组患者每年随访4次，分别为3个月(月表)、6个月(半年表)、9个月(月表)和1.2个月(年表)。 高风险、高危人群患者每年随访1.2次，每月1次。 其中，3月、6月、9月、1.2月的跟踪表使用内容较多的年跟踪表的1月、2月、4月、5月、7月、8月、1.0月、1.1月的跟踪工作使用每月的跟踪表即可，跟踪内容较少。 提示：患者的层次是动态的，必须根据随访情况发现的新变化，动态调整患者的危险层次及其随访要求。 高血压管理效能评价

3、(1)个人血压控制效果的评价标准根据年血压控制情况分为好、坏：年血压记录四分之三以上的时间(9个月)在140/9.0 mmhg以下，年血压记录二分之一以上的时间(6个月)在140/9.0 mmhg以下不良：每年二分之一以下时间(6个月)血压记录在140/90mmHg以下的高血压管理效能评价(2)，综合防治效果评价标准高血压知晓率管理率血压控制率脑血管意外死亡率高血压防治知识知晓率，糖尿病管理要求，随访记录定期进行个体化管理药物的合理监测指标记录包括血糖调节特罗尔差的患者，每年血糖调节特罗尔在“理想”和“一般”水平的时间在四分之三以下的患者，每月进行一次随访管理。 血糖监测建议患者每月监测一次，每三个月监测一次糖化血红蛋白。 2、血糖联合特罗尔良好的人群。 糖尿病患者，包括血糖理想的康特罗尔和一般的康特罗尔，每年四分之三以上的时间血糖康特罗尔为“理想”和“一般”水平的患者，每三个月进行一次随访管理。 血糖监测建议患者每三个月监测一次，3.6月监测一次，糖化血红蛋白。 3、糖尿病前期组。 对包括葡萄糖耐量下降和空腹血糖值下降在内的患者，每年进行一次随访。 出现糖尿病临床症状的人或发生尿糖、血糖、血脂异常，随时进行进一步诊断。 糖尿病管理效能评价、糖尿病管理垄断率糖尿病规范管理率糖尿病和知识知晓率糖尿病联特罗尔达标率、慢性病病历书写要求、随访记录为复诊记录，包括主诉、病史、必要检查和辅

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