发热、高热学习资料#严选优质

1、发热是疾病的体征，通常是对感染（主要是病毒）的反应，它对感染的防御有重要作用。感染病原体后触发下丘脑感受器，引起体温调节中枢重新设定体温并维持在更高的水平。体温升高是由于产热增加（如寒战）或散热减少（如周围血管收缩）。体温升高激活了T细胞，使干扰素类的合成及功能增强，并限制一些常见病毒的复制。一、重要事实和关注要点发热在感染防御中发挥重要的生理学作用。正常体温（晨间口温）是3637.2(平均36.8)。晨起体温37.2或一天的其他任何时间体温37.8就可确定为发热。口温比体核温度低约0.4。腋下测得的体温比口温低约0.5。直肠、阴道和耳膜处测得的体温比口温高约0.5，更能反应体核温度。体温在一

2、天内可有0.51的正常变异（凌晨最低，下午最高）。感染引起由发热上限为40.5-41.1(105106)。超高热（体温超过41.1），超高热似乎无上限。急性发热最重要的原因是感染。发热相关的症状包括出汗、畏寒、寒战及头痛。发热的常见原因包括感染、恶性疾病、机械性外伤（如挤压伤）、血管意外（如梗死、脑出血）、免疫性疾病（如药物反应、系统性红斑狼疮）、代谢性疾病（如痛风）及血液病（如急性溶血性贫血）。药物热推测是由于过敏引起。重要的例子如别嘌醇、抗组胺药、巴比妥类、头孢菌素类、西咪替丁、甲基多巴、青霉素类、异烟肼、奎尼丁、酚酞包括轻泻药）、苯妥英、普鲁卡因胺、水杨酸类及磺胺类药。 停药48h后药物

3、热会减轻。 感染性疾病在极端年龄人群（非常小或非常老）经常表现为症状和体征不典型，而病情恶化快。 国外的旅行者或游客发热可能是特殊的甚至是外来的感染引起，要求做特殊的评估 免疫缺陷病人(如AIDS)感染风险高，包括机会性感染。 急性免疫缺陷综合征病人病毒感染的特征是发热性疾病：至少50%有传染性单核细胞增多症之类的疾病。要想到这点！ 二、畏寒或寒战 突然发热伴畏寒或寒战是某些疾病的特点。举例如下： 肺炎球菌性肺炎 伴随菌血症的化脓性感染 淋巴瘤肾盂肾炎 内脏脓肿（如肾周、肺） 疟疾 胆道败血症（夏科三联征黄疸、右腹疼痛、发热或寒战） 真正畏寒的特点是牙齿打战、身体哆嗦，能引起床的晃动，与几乎所

4、有发热的寒冷感觉完全不同，尤其是病毒感染。畏寒可持续1020min。 其他特点： 哆嗦不能自控。 不出汗。 四肢冰冷、苍白（外周血管收缩）。 口干、竖毛。持续1020min。三、高热 高热或过高热时体温超过41.1(106)。更准确的定义是机体的热代谢产物或环境的热负载超过了正常的热消耗。高热多出现在热带、疟疾和中暑时。中枢神经系统肿瘤、感染或出血时对下丘脑有影响，所以这些疾病也可伴高热。 1中暑（日射病，中暑性热） 中暑是指人处在特热的环境中时，突然发生发热、干燥、皮肤充血、脉搏增快、体温超过40、意识模糊等情况。血压起初不受影响，但在死亡前可出现循环衰竭，是危及生命的紧急情况。鉴别诊断包括

5、严重的急性感染、中毒性休克、食物或化学物质或药物中毒。老年人、过度劳累者及呆在车内的儿童易于发生。 治疗 立即用冷水擦洗皮肤。 在重要部位放冰块（如腋窝、颈、头部）。 如果可能，冰水洗浴。 目标是每l0min降低1。 2恶性高热这是一种罕见的遗传性疾病，发生在大手术后的病人，特点是快速出现高热、肌肉僵直和酸中毒。 四、出汗 出汗是散热机制，全身出汗可浸湿衣服和被：褥，通过蒸发快速散热。发热时病人的皮肤热而干燥出汗时大部分病人的体温下降。只有部分发热具有这种特点（如败血症和风湿热）。 ， 五、人工性发热 人工性发热一般在诈病的住院者中多见。在下列情况应怀疑： 一系列离温记录形成不典型波动的模型。

6、 有超高温(41.1)甚至更高。 高温却不伴有皮肤热、心动过速和其他发热的体征，如面部潮红、出汗。 缺乏体温的昼夜波动。 病人可能秘密地将体温计插入热水中，或将它放在热源上，或用被褥甚至口腔黏膜加热体温计的水银球部。 六、神经阻滞药恶性综合征 该病经常与“恶性”高热和中暑混淆。该综合征包括高温、肌肉僵直、自主功能障碍及意识改变。发生在服用抗精神病药尤其是单服氟哌啶醇者或同服其他药特别是碳酸锂者，虽罕见却有潜在的致命危险。 七、体温的测量 有几种方法，包括水银体温计、液晶体温计和电子探针体温计。目前仍以水银体温计应用最广泛而有效。 1基本使用规则 使用前，先甩至3536。 使用后： 甩下去并储存

7、在消毒液中。 不要用热水冲洗。 用乙醇擦净直肠水银体温计并单独保存。 测量时间为口腔水银体温计3min，直肠水银体温计12min。 (l)口腔水银体温计的使用 放在口底与舌底交界处，舌系带一侧热袋。 保持口唇闭合。 拿出义齿。 注意：不适用于4岁及以下的婴儿，尤其是烦躁的孩子。 (2)直肠水银体温计的使用：适合应用于4岁以下的婴幼儿，但应谨慎应用。 方法 用液状石蜡或KY润滑剂润滑体温计的水银球端。 从肛外插入3cm(lmin)。 把手放在婴儿臀部，将体温计握在手指间不能： 用力插入体温计。 使劲握着体温计。 允许孩子四处爬动。 (3)腋窝水银体温计的使用：这种方法敏感性差，不可靠，一般不主张

8、使用，但可以应用于儿童。 如果使用，应放在腋窝顶部3min，若体温超过37.2可确定有发热。 (4)腹股沟水银体温计的使用：这种方法不理想，但比腋窝方法可靠，数值接近口腔测得的体温。在婴儿使用时，应将其大腿屈曲在腹部。 (5)阴道水银体温计的使用：这种方法主要用于月经周期排卵的辅助评估。应在早晨起床前放在阴道深部5min。 (6)经耳膜红外线测量体温：耳膜测量体温，虽然新颖、方便，但敏感性和可靠性都低。循证医学系统回顾中描述耳膜测量体温是不准确和不可靠的。可是，一些澳大利亚学者认为在普通医疗中，方便带来的益处多于不准确。 (7)经皮肤测量体温：塑料条体温计放在额头测量体温非常不准确、不推荐使用

9、。 2水银体温计在口中意外破裂 如果儿童咬掉了水银体温计的球部，不必惊慌，小量的水银无害，玻璃碎片也会随粪便排出。 八、临床方法 首先是评估疾病的严重性和性质。某些感染，特别是细菌感染，危及生命，这就要求紧急诊断和入院治疗。 Yung和Stanley把发热分为三类：病程少于3d的发热；病程在414d的发热和迁延的发热(多于14d)。 1病程少于3d的发热 这种情况在家庭医疗中常见，经常是由于呼吸道自限性病毒感染引起。可是，也应警惕其他感染性疾病，应寻找尿路感染、肺炎或其他感染的证据。尿常规检查，尤其对女性，是一项很重要的筛查。大多数病人可以非手术治疗。 2病程为414d的发热 因为大多数普通的

10、病毒感染在4d左右可控制，如果发热超过45d就要怀疑不太常见的感染。病因列于表53-1。对不明原因的发热应仔细询问病史，同时应进行基本的身体检查和化验等。表53-1常见的4-14d病程的发热原因 流感 鼻窦炎 EB病毒致单核细胞增生症 肠病毒感染 感染性心内膜炎 牙科感染 肝胆感染：肝炎、胆囊炎、胆囊积脓 脓肿 盆腔感染性疾病 巨细胞病毒感染 莱姆病 旅行获得性感染：伤寒、登革热、肝炎、疟疾、阿米巴病 动物源性寄生虫病：布氏杆菌病、Q热、钩端螺旋体病、 鹦鹉热 药物热 3体温图 绘制发热的模式图可能对诊断有帮助，因有些热性疾病呈现可预见的体温模式，举例见图53-2。 (1)间歇热：这类发热体温

11、升高几小时后回落至正常(图53-2a)。疟疾是典型的例子，在由三日疟原虫引起的三日疟，发热间隔72h（三日疟即指每第4天发热）。而由间日疟原虫引起的间日疟是发热间隔48h。其他的例子如巨细胞病毒、EB病毒致传染性单核细胞增生症和各种化脓性感染如上胆管炎）。 (2)弛张热：这类发热体温回落至正常的时间不一，但体温反复上升(图53-2d)。常见的例子有脓液的积聚（如盆腔脓肿、伤口感染、脓胸和肿瘤）。弛张热是脓胸的常见特点。 (3)波状热：波状热的特点是连续或弛张性发热几天，然后出现一段时间的无热期。在布氏菌病常见，也见于淋巴瘤，尤其是霍奇金淋巴瘤(图53-2b)，后者指佩一埃二氏发热，即发热持续3

12、l0d，然后无热3l0d。 (4)稽留热：常见于病毒感染如流感(图53-2c)。 (5)日发热：这种模式是每天都发热(图53-2d)。如每天的发热高峰在早上是假单胞菌属感染的特点（如肺的二重感染）；下午发热高峰提示巨细胞病毒感染；晚上发热高峰提示局部积脓（如胆囊积脓）。 (6)双峰热（1天2次发热高峰）常见于成人Still综合征、淋球菌性心内膜炎和内脏利什曼病。如果存在风险因子，尤其是正在服用抗生素，要考虑作表86-1中列出的检查。九、儿童发热 儿童发热通常是对病毒感染的反应。发热本身无害，除非体温超过41.5。高热在儿童不常见。体温在41以上通常是由于中枢神经系统感染或人为的失误如在热天把孩

13、子关在车里。给发热的孩子穿或包得过多。 发热的并发症包括脱水（通常是轻度），在6个月至5岁的发热的孩子中有5%发生发热惊厥。发热惊厥是由于温度上升过快而不是由于体温的绝对水平引起。注意：出牙不会引起发热。 1婴儿发热的判断 判断婴儿的病情轻重 很重要。确定婴儿病情严重的方法见86章。 如果婴儿状态好，没有风险因素（如看护者不可靠、治疗不得力、用药风险、服用抗生素），常规治疗。惟一需要的是做尿的显微镜检查和培养。教育看护者观察有无严重的体征出现。治疗发热的纲要见表86-1。 2治疗 低度发热不主张治疗。 高度发热的治疗包括： 治疗发热的病因（如果适当）。 摄入液体量要充足。 退热药首先考虑应用对

14、乙酰氨基酚（醋氨酚），因在幼儿应用阿司匹林有潜在的危险（如体温超过38.5时使用）。每46h常规1015mg/kg的剂量可能不足。应用20mg/kg作为负荷量，然后15mg/kg作为维持量。 每6h应用布洛芬5l0mg/kg也是较好的退热方法。 对父母的建议 别给孩子穿太多（也没必要脱光）。 别给孩子盖太多衣物、小毯子或毛毯。 少量多次给孩子喂些淡的液体，尤其是水。 用冷水擦浴或扇子扇无效。 一“” 3发热惊厥参见第86章。 十、老年人发热 老年人的体温调节能力有受损倾向，与年轻人相比，化脓性感染时他们可能都不会有发热的反应。这可能会误导对诊断的过程。 重要事实 老年人任何程度的发热都有意义。

15、 病毒感染引起老年人发热不太常见。 除非能证明是其他病因，老年人发热常为败血症（常见部位是肺和尿路）。 老年人更易发生高热和体温过低。老年人典型的中暑在炎热期以流行的方式出现。症状包括高热、出汗减少、谵妄和昏迷。体核温度常超过41。 十一、危险体征 许多危及病人生命的感染性疾病临床表现明显，需要立即采取措施。还有一些病人诊断不明确，但有些征象可以提示病情严重： 高热 反复寒战 严重的夜间盗汗 严重的肌痛（败血症？） 任何部位的严重疼痛（败血症？） 严重的咽喉疼痛或吞咽困难（流感嗜血杆菌性会厌炎？） 精神状态改变 连续呕吐 无法解释的皮疹 黄疸 显著的苍白 心动过速 呼吸急促 要警惕这些症状和体

16、征，具备部分征象的病人可能有潜在的危及生命的疾病，但这些表现也存在于许多病毒感染性疾病。 十二、不明原因的发热 不明原因的发热(fever of undetermined ori-gin，FUO)，也指不明原因的热病(pyrexia of un-knonn origin，PUO)，有下列标准： 发病至少3周。 发热38(100.4 F)。 经1周密切观察研究仍未诊断的疾病。 大多数病例表现出常见病或外来病罕见的症状。举例如结核、细菌性心内膜炎、肝胆疾病和肺癌。应该记住，发热的病程越长，诊断感染的可能性就越小发热持续6个月以上是感染源性的罕见（只有6%）。研究表明9%是人为的。 需要做进一步检查

17、的不明原因发热的病人是： 40。 成人50岁。 糖尿病。 免疫缺陷者。 旅行者。 1诊断方法在选择诊断方法时，擎握不明原因发热的较常见病因会有帮助（表53-2）。 (1)病史：病史包括既往史、职业史、旅行史、性史、静脉用药史（导致心内膜炎和脓肿）、动物接表53-2不明原因发热的常见病因触史、其他用药史和其他相关因素。症状如瘙痒、皮疹和发热模式可能提供诊断线索。诊断困难的不明原因发热病人至少要单独问3次病史 选择每组的常见例子 感染(40%) 细菌 脓肿（如肝、盆腔） 尿道感染 胆道感染（如胆管炎） 慢性败血病 感染性心内膜炎 莱姆病 结核 布氏菌病 骨髓炎 伤寒或副伤寒热 病毒、立克次体、衣原

18、体 . EB病毒致单核细胞增生症 巨细胞病毒 HIV病毒感染(AIDS，AIDS相关复合征) -Q热 鹦鹉热 寄生虫性的 疟疾 弓形虫病 阿米巴病 恶性肿瘤(30%) 网状内皮的 白血病 淋巴瘤 r： 实质性（局限性）肿瘤 肾 肝 胰腺 胃 肺弥漫性的 免疫原性的(20%) 药物 结缔组织病或血管炎病 风湿热 风湿性关节炎 系统性红斑狼疮， 结节性多动脉炎 巨细胞动脉炎或多肌痛 肉瘤样病 克罗恩病 人为的(1%5%) 未知的(5%9%) - 来源：After Kumu和Clark(2)身体检查：常见的错误是倾向于只对病人查体一次。因为体征会发展变化，故应定期检查病人（就像采集病史一样）。必须除

19、外人类免疫缺陷病毒的感染。要特别注意下列情况（图53-3）： 皮肤寻找皮疹、囊泡、结节 眼和眼底 颞动脉 鼻旁窦 牙齿和口腔牙周脓肿？其他体征 心脏杂音、心包摩擦音 肺实变、胸膜摩擦音 腹肝、脾、肾增大或触痛 直肠和盆腔检查（注意生殖器） 淋巴结，特别是颈部（锁骨上） 血管，特别是腿血栓形成7 尿（分析） (3)辅助检查 基本的检查包括： 血红蛋白、红细胞计数和血液涂片 白细胞计数 血沉或C-反应蛋白 胸部X线检查和鼻旁窦X线平片 尿液检查（分析和培养） 血常规、生化常规 血培养 可能的进一步检查： 粪便的显微镜检查和培养 痰培养（如果有） 伤寒、EB病毒致传染性单核细胞增生症、Q热、布氏菌病、鹦鹉热、巨细胞病毒感染、弓形虫病、梅毒等特殊检查 HIV筛查 风湿热的检查 结核菌素试验 结缔组织病的检查（如DNA抗体、C-反应蛋白） 小肠和上消化道检查 CT和超声扫描原发和继发肿瘤： 胆囊功能 隐源性脓肿