脑脓肿的诊断与治疗.ppt

1、介绍脑脓肿的诊断和治疗，脑脓肿是由化脓性细菌侵入大脑形成的脓腔。因为脑组织被直接破坏，所以它是一种严重的颅内传染病。脑脓肿的外科治疗已有数百年的历史。法布里西斯希尔达纳斯在400年前首次记录了脑脓肿，并建议颅骨钻孔和排脓。1893年，Mzcewen公布了94例颅内感染的治疗结果。其中25例为单发或多发脑脓肿。其中手术19例，痊愈18例。在缺乏抗生素和准确的放射诊断的情况下，19名患者中有22人被引流，21人成功。萨金特是第一个主张对厚壁脓肿进行脓肿切除术的人。从发病机理和细菌学来看，化脓性脑脓肿并不常见：脑具有天然的抗感染能力，其血供丰富，血脑屏障相对不可渗透。发病率为333，604/100，

2、000。感染途径：直接来自邻近感染部位，并直接受感染部位炎症如中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、颅内静脉性鼻窦炎、颅骨骨髓炎的影响。特征：大多数位于主要感染部位附近。血液感染：各种化脓性炎症、胸膜炎、细菌性子宫内膜炎、膈下脓肿、胆道感染、盆腔炎、牙周感染、血行播散的皮肤痈疖。特点：此类脓肿常位于大脑中动脉白质或白质与皮质交界处，常为多发性脑脓肿。开放性颅脑损伤，化脓性细菌从外部直接侵入大脑。特别是，当开放性颅脑损伤后异物或骨折残留在脑中，或由于不及时和不完全的清创术而在几周内形成脓肿时。其中一些可在数月或数年后引起脓肿，临床上称为迟发性脓肿。脓肿大多位于伤口或异物中。那些病因不明的称为隐源性脑脓肿，这

3、意味着它的起源不能在临床上确定。原因：由于短期自我修复，主要焦点不明显或被忽略，或者主要焦点被隐藏且未被发现。清洁神经外科手术后的发病率为1/10000。细菌学和化脓性脑脓肿在过去的五十年里已经发生了变化。以前，重点放在金黄色葡萄球菌和需氧链球菌。然而，最近的研究证明厌氧菌(包括厌氧链球菌)和肠杆菌是脑脓肿的主要原因。在30%的病例中发现了多种微生物感染，通常是混合的需氧和厌氧菌。金黄色葡萄球菌仍占10.15%，常伴有外伤。几乎三分之二的病例中发现了链球菌。病理上，脑脓肿的病理过程一般包括三个阶段：(1)急性脑炎阶段：炎性细胞浸润病变部位，脑组织局部软化坏死，然后出现大部分小液化区，附近脑组织

4、出现水肿。(2)化脓性阶段：局部液化区扩大融合形成脓腔，开始有少量脓，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。(3)包膜形成阶段：一般在感染后714天开始形成，但需要48周才能完全形成。脓肿周围的肉芽组织和血管周围的结缔组织和神经胶质细胞逐渐增殖形成脓肿囊。脓肿形成的速度取决于炎症的性质和身体反应的程度。这种疾病常并发化脓性脑膜炎、硬膜下脓肿或硬膜外脓肿。临床表现，传统三联征：50%的患者有发热、头痛和局灶性神经功能缺损(如优势半球的颞叶脓肿常伴有感觉性或命名性失语。额叶脓肿常伴有人格改变、表情淡漠、记忆障碍、局灶性或全身性癫痫、对侧肢体瘫痪、运动性失语等。顶叶脓肿可能有深、浅感觉障碍或皮质感觉障碍

5、，优势半球可能丧失语言、失写、失认症或无法计算。小脑脓肿常伴有水平眼球震颤、肢体共济失调和强迫头部姿势。).有两种危象：脑疝和脑脓肿破裂，当颅内压升高时可能促进脑疝的形成这时，病人突然陷入昏迷、发冷、高烧、全身痉挛，甚至角弓被扭转，脑脊液细胞数量增多，甚至化脓。诊断时，血培养很少呈阳性(10%)，但仍建议做血培养(抗生素治疗前)。腰椎穿刺不适用于有脑脓肿和占位效应的患者，不能提供有用的临床信息。最好的机会是在手术中获得特定的细菌学诊断。脑脓肿的增强CT表现为不同程度的低密度病灶、周围环形强化和周围水肿区。厚环形强化不是脑脓肿的固有特征，而是取决于病变的成熟度。CT对脑脓肿的敏感性为95.99%

6、。在特殊情况下很难区分转移性肿瘤或血管疾病。111In标记的白细胞扫描提高了鉴别能力。放射性标记的白细胞聚集在炎症区域。磁共振成像的优点：它比CT更敏感。描述脑液化和坏死更准确。脓肿的实质外扩展(如硬膜下脓肿)可早期发现，因为化脓性组织的密度高于脑脊液，CT扫描密度相等，且无骨显像。)，治疗，原则：抗菌治疗，连续影像检查，综合外治。脑脓肿抗菌治疗的选择取决于已知的感染源、宿主条件和药物药代动力学。抗感染要素必须是：有效的抗病源，穿透脓肿腔，积聚在高浓度的脓肿液中。脑脊液中的药物浓度并不反映脓腔中的浓度。药物治疗王琦等人认为，急性化脓性脑炎或脑膜脑炎患者在脑脓肿形成的早期，颅内压升高不明显，多发

7、性小脓肿和明显的手术禁忌症，应采用药物治疗。此时，临床医生面临着选择合理的抗菌药物。一些药物治疗报告使用头孢菌素三加万古霉素加甲硝唑。胡光辉报告22例开颅术后颅内感染，其中仅3例培养阳性(13。6%)，19例不明。作者认为头孢菌素和去甲万古霉素联合应用是治疗颅内感染的理想药物，其他文献报道使用头孢菌素和甲硝唑。但在药物治疗中，9例采用头孢曲松加甲硝唑治疗，1例出现癫痫。考虑到甲硝唑可能会加重或诱发癫痫，采用头孢曲松加去甲万古霉素治疗，效果良好。当脓肿未被封闭时，通常使用抗生素和降低颅内压的药物，并且在囊形成后外科治疗是可行的。大多数脓肿为2.5厘米，非手术无法治愈。穿刺方法：特别适用于深部脓肿

8、或语言中枢、运动中枢等主要功能部位，或因年老、体弱、其他严重疾病或病情危重而不能耐受开颅手术的患者。不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿内异物的患者。CT导向立体定向穿刺是治疗深部和多发性脑脓肿的首选方法。引流方法：治疗原则与穿刺取脓相同，但可避免重复穿刺带来的不便。适用范围与上述穿刺方法基本相似。通常用于脓肿壁厚的单发脓肿。脓肿切除应在脓肿囊完全形成后进行。脑脓肿切除术适用于一般情况良好且能耐受开颅手术的患者，脓肿位于脑的非主要功能区和浅表。或者因为脓肿壁厚，估计不能通过穿刺或引流来解决。或者穿刺引流后症状没有改善。临床上多房脑脓肿普遍提倡开颅手术。当脓肿破入脑室或脱水穿刺吸脓后脑疝危象仍未改善

9、时，也应立即行脓肿切除术。脑脓肿袋状缝合，脓肿复发：(1)原发感染病灶未治疗或未彻底治疗，颅内侵犯持续。(2)手术时，脓肿会破裂，脓液流出在大多数情况下，抗生素治疗建议持续68周，脓肿的消退取决于连续的影像检查和监测。脓肿可能需要34个月才能完全消退，造影增强异常才能消失。对比度增强的残余区域可能存在6个月，这些脓肿可能在少数患者中复发。据奥尔德逊统计，脑脓肿的总死亡率为1964-1968年42%，1974-1978年10%，1981-1986年4%。改善预后的最重要因素是通过CT或MRI扫描进行快速诊断、手术定位和发现并发症的可能性。此外，微生物学的进步提高了分离病原菌的能力，并使得更容易识别厌氧菌以进行靶