重症感染治疗.ppt

1、重症感染治疗(重症败血症和败血症休克治疗)、龙华医院急诊室防奉康、败血症概述、败血症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间的相互作用，导致身体器官功能障碍的复杂林爽综合症，有感染和全身炎症反应的迹象。在美国，每年约有75万1000名重症败血症患者，全球每年有1800万人，其发病率为3/1000，每年增加1.5%；到2020年，美国预计100万名败血症患者的总医院死亡率将达到28.6%患者治疗费用高，占ICU消耗的40%，与败血症相关的概念，严重感染是创伤、烧伤、休克等临床危急患者的并发症之一，是可能引起感染性休克(septic shock)和多器官功能障碍综合症(M

2、ODS)的进一步发展。重症败血症：感染及长期灌注不足或功能障碍长期灌注不足：血乳酸水平增加、尿流以下、周围循环障碍、意识状态急性变化败血症休克适当的液体复苏，但败血症带来的低血压败血症带来的低血压，在收缩期40mmHg以下或正常年龄组收缩期压力2标准偏差，败血症诊断，2001年华盛顿会议ACCP/a，败血症诊断，2001年华盛顿会议ACCP/SCCM败血症严重脓毒症脓毒症休克，败血症诊断，2001年华盛顿会议ACCP/SCC定期诊断标准一般指标：体温上升、发冷、心率加快、气短、白细胞数变化炎症指标：血清c反应蛋白或降钙素增加流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率减少代斯指标：胰岛素需要量增加组织灌

3、注变化：皮肤灌注变化，尿量减少一般指标(感染参数)发热(中央体温38.3C)低体温(中央体温36.0C)心率90次/分钟以上年龄段不同正常心率范围2标准偏差30次/分钟认识变化明显水肿或液体阳性平衡(24h以上的20ml/kg)高糖血症但未成熟白细胞10%血浆c反应蛋白正常值2标准偏差前降钙素正常值2标准偏差，败血症诊断，败血症诊断国际脓毒症定义会议标准(2001)血液动力学参数：低血压：收缩期压力90mmHg，平均动脉压(MAP )70mmHg或年龄2标准偏差混合静脉或成人SBP减少40mmHg急性低尿症(尿量0.5m1kg-1h-1或45mmol/L的渗透浓度最低2h)肌酐增加5mg/L凝

4、血异常(国际标准化率1.5或活化部分凝血激酶时间60s) bloating(肠音消失时) 国际败血症定义会议标准(2001)关于败血症诊断、败血症诊断，可以满足中的两个或多个指标以及其中的一个或多个指标，诊断为败血症(包括MODS)、败血症诊断、MODS诊断点急性第一致病因子。 二次损伤器官可以从原发损伤部位分离。致病因子和发生MODS应间隔一定的时间(24h)。连续长期侵犯；身体的原始器官功能基本正常。功能损坏是可逆的。病因被阻断，及时治疗器官功能有恢复的可能。，MODS诊断为脑出血，糖尿病肾功能衰竭是多器官功能障碍的单纯附加器官功能障碍引起的相邻系统器官并发症，心力衰竭引起的肾功能衰竭，呼

5、叫引起的肺脑病，败血症诊断等多因素慢性疾病长期功能障碍末期林爽血清一般指标：血液生化，肝功能，血糖，血乳酸前降钙素(pct 2.0 ng/没有特定指标，诊断败血症，林爽病因主要是g科科斯约52.1%葡萄球菌、葡萄球菌、肠球菌、真菌的常见部位为呼吸机、尿路(细菌检出率30%) PCR、细菌培养、巴塞罗那宣言、 第二阶段重症脓毒症及脓毒症休克管理指南2004年重症脓毒症及脓毒症休克管理指南2008年重症脓毒症及脓毒症休克管理指南第三阶段将致力于治疗指南的林爽应用及疗效评价以最终降低重症脓毒症患者的死亡率。2008年重症败血症及感染性休克治疗的国际指南，2004年世界11个专门组织的专家代表发表了国

6、际上第一个关于感染及败血症的诊断和治疗的广为人知的指南。该指南是指败血症结构运动的第二阶段，进一步改善患者的预后，对败血症的再调查。2006年和2007年，该工作组与另一个组织共同使用新的基于证据的方法体系更新了指导文件，该方法体系评估了证据的质量和建议程度。GRADE系统，1(推荐或不推荐：)2(推荐药也可以推荐：也可以渡边杏)a(高质量随机控制研究(RCT)或元分析研究)b(中等质量RCT或高质量观察和队列研究)c(好平均动脉压(图)65 mmhg尿0.5毫升/(kgh)；中心静脉(相对静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度(SvO2) 65%，a .在早期复苏、重症败血症或

7、感染性休克早期6小时复苏过程中，尽管CVP达到了目标值，但相应的ScvO2和SvO2达到了70%，或者，b诊断，使用抗生素前至少培养两个血液！剩下48小时以上的血管内血液的标本经皮穿刺和抗生素使用前，如有可能，应确保尿液、脑脊液、伤口、呼吸机分泌物或其他可能是感染原因的体液(1C)等培养标本。尽快进行影像学检查，潜在感染(1c)，c .抗生素治疗，1 .确认脓毒性休克(1B)或重症败血症还没有发生溶血性休克(1D)时，建议在1小时内尽快对静脉使用抗生素治疗。应用抗生素前不能留下适当的标本，但为了保存标本，不能延迟抗生素的使用(1D) 2a。包含一种或多种对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)

8、的药物，并渗透到引起败血症的感染病变的药物浓度足够高的(1B) 2b。为了达到理想的林爽治疗效果，建议每天评价抗生素治疗，防止产生细菌耐药性，减少毒性，减少费用(1C)。c .抗生素治疗，2c .对已知或怀疑有假单胞菌感染的重症败血症患者，建议进行联合治疗(2D) 2D。建议中性粒细胞减少症患者进行经验联合治疗(2d)。2e .对于重症败血症患者，建议在3-5天内同时进行实证治疗。发现病原体时，应选择最适当的单一治疗(2D)。3.推荐的治疗过程通常是7-10天，但对于林爽治疗缓慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，需要适当延长治疗过程(1D)。d感染源管理，1a。对于坏

9、死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗阻等需要紧急处理的特定感染，应尽快找出原因，在症状发生6小时内确定或排除诊断(1C)。1b .必须评估所有重症败血症患者，确定是否有可控制的感染源。引流脓肿或局部感染，感染后坏死组织切除，移除可能引起感染的医疗器械，或仍是微生物感染的源头管理(1C)等控制手段。d感染源控制，2 .如果被确认为胰腺周围坏死，可以成为潜在感染者，最好明确区分活性组织和坏死组织，然后介入(2B)。3.需要病因学治疗时，建议对脓肿经皮引流等生理损伤进行最小有效的干预，代替外科引流(1D)。4.建立其他血管通道后，应立即移除可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染的血管内组织(1C)。e

10、 .液体疗法，1 .建议用天然/人工胶体或结晶液进行液体复苏。没有任何液体比其他液体优越的证据(1B)。a .实验表明，白蛋白的使用安全，与结晶液等效。b .使用粘合剂体液，死亡率明显降低(P=0.09)。晶体和胶体恢复效果没有区别。d .为了达到相同的治疗目标，结晶液比口香糖体液多得多。e .郑秀晶液体更便宜。2.建议的液体复苏的初始治疗目标是在CVP达到至少8mmHg(机械通气患者达到12mmHg)后，通常需要额外的液体治疗(1C)。e .液体疗法，3a，建议液体冲击疗法(1D)，直到血液动力学(如动脉压、心率、尿液量)得到改善。3b，给怀疑血液容量不足的患者液体冲击时，在开始30分钟内至

11、少要使用1000ml结晶液或300-500ml橡胶液。因败血症，器官灌注不足的患者，应注射更快的大容量液体治疗(1D)。f血管压迫药物，1，建议保持地图为65mmHg(1C)。如果低血压不改正，要使用血管压迫药物，以确保低血压时灌注。另外，在制定映射治疗目标时，要考虑患者以前的并发症。2.为了矫正败血症休克低血压，建议用最喜欢的血管压迫药物(建立中心静脉路后，应尽快注射)(1C)。不建议使用3a、肾上腺素、脱氧麻黄碱或抗利尿激素作为感染性休克的首选血管压迫药物(2C)。如果f血管加压药物、3b、去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议使用肾上腺素作为首选药物(2B)。4、不建议将低剂量多巴胺作为肾

12、脏保护药(1A)。根据大的随机临床试验和meta分析，比较小剂量多巴胺和安慰剂的作用时没有发现太大的差异。因此，没有证据表明低容量多巴胺能保护肾功能。5、最好尽快为需要血管增压药物的患者建立动脉途径(1D)。动脉导管在冲击时更准确地测量血压，进行反复分析，通过持续监测资料，根据血压情况帮助进行下一步治疗。g阳性肌力剂，1，心脏充电压力增加，心输出量减少表示心肌功能障碍时，应静脉注射多巴酚丁胺(1C)。2、反对使用增加心脏指数的治疗方法。g阳性肌力剂，左心室充盈压力和贴图足够高(或液体复苏疗法的林爽评价足够)的同时，测定或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺首选心肌收缩剂。如果不监测心输出量，最好同时服

13、用去甲肾上腺素和多巴胺等心肌收缩剂/血管压迫药。可以监测心输出量和血压的时候，单独使用去甲肾上腺素等血管压迫药物，达到目标指导和心输出量。对患有败血症的ICU重症患者的两项大规模前瞻性林爽研究没有表明，使用多巴酚丁胺将患者的氧传递提高到超自然水平。h糖皮质激素，1，成人脓毒性克患者，静脉氢化可的松仅适用于血压对液体复苏和血管压迫治疗不敏感的患者(2C)。2、确认需要接受糖皮质激素的成人脓毒症患者子集，不建议进行ACTH兴奋试验(2B)。3、如果可以使用氢化可的松(2B)，建议不要使用地塞米松。4、如果不能得到氢化可的松，替代激素制剂没有明显的皮质类固醇活性，建议增加每日口服氟可的松(50g)。如果使用氢化可的松，氟化剂可以任意选择(2C)。h糖皮质激素，5，患者不再需要血管助推器时，2-d-糖皮质激素治疗(2-d)6，为治疗脓毒症，或感染性休克患者每日糖皮质激素杨怡氢化可的松300mg当量(1-a)7，不大于休克，对脓毒症患者不推荐激素。但是，对于需要内分泌或糖皮质激素治疗的患者，激素维持治疗或使用