第十四章 胸外科疾病患者的护理.ppt

1、了解胸部损伤(Chest Trauma or Thoracic Trauma )，目的：胸部损伤的分类和病因、病理。 熟悉：胸部损伤的诊断、治疗及胸部解剖特点。 掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现和治疗原则。 熟练掌握：开放性气胸和张力性气胸的紧急处理原则。 解剖大姨妈的概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨和紧随其后的1.2对的肋骨构成。 胸腔内被胸膜所复盖，脏层胸膜和壁层胸膜之间有潜在的间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内负压：-8-10cmH2O，第一节概论，分类：胸部损伤一般分为全层胸膜在内胸膜是否破裂，胸膜腔与外界相通，闭合性与开放性。 封闭性损伤：多由暴力压迫、碰撞、钝器碰撞造成。 开放性损伤：由于刃

2、锥和火器的弹片等刺穿了胸壁。 胸腹联合伤：胸腹连接部累及云同步的多发性损伤的总称。 (闭合性或开放性)受伤器官和组织别：胸壁、肋骨和胸骨损伤； 心脏和大血管损伤肺和支气管的损伤食道损伤胸导管损伤横隔膜损伤。 病因：刀伤：刀锥等直接引起胸部损伤。 火器伤：由枪、子弹头、弹片等造成。 暴力压迫：由于重物、土等压迫胸部。 撞击：交通事故、撞击、跌落、高压瓦斯气体波撞击胸部造成的损伤。 钝器打击：铁元素棒、木棒、砖石损伤胸部。病理：胸壁：软组织挫伤，肋骨骨折内脏：肺气胸血管血胸心包腔血压：外伤性窒息冲击波：肺爆震声伤，处理，1，院前急救2，院内急救，第二节肋骨骨折(Rib Fracture )、肋骨骨

3、折是最常见的胸部损伤。 如在第1 4.7肋中常见，同一肋骨上可能发生1处或多处骨折，可以骨折1根或多根肋骨。 老年人容易发生骨质疏松症。 病因、直接暴力：受力处向内弯折。 间接暴力：压迫使肋骨向外弯折。 病理骨折：肋骨病变在轻微外力作用下折断。 病理大姨妈、骨折断端可穿透胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。 换气缺氧，CO2蓄积呼吸不全多个肋骨骨折胸壁软化(连枷胸)，纵隔摆动静脉回流循环不全，临床表现，症状：局部痛，深呼吸，咳嗽，活动时恶化。 有呼吸和循环障碍。 生命体征：局部胸壁肿胀、压痛、有骨摩擦感胸廓压痛多位肋骨骨折者有异常呼吸运动。 皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。 胸部

4、x线：显示骨折线、气胸、血胸等。治疗、1、闭合性肋骨骨折：主要侧重于镇痛、胸廓固定和并发症预防。 固定：大创可贴和宽贴膏剂贴局部胸廓，有止痛效果。 止痛：止痛药和良好的固定。 防治并发症：鼓励咳嗽和随地吐痰。 2、闭合性多根肋骨骨折：特罗尔异常呼吸运动，防止急性呼吸衰竭。 胸壁软化范围小：止痛局部加压绷带。 胸壁软化范围宽，异常呼吸运动或气道不适者，需行紧急处理：清除呼吸机分泌物，保持呼吸机流畅度根据需要通过气管插管或气管切开进行氧气或辅助呼吸。 胸壁异常呼吸运动的局部处理：绷带固定法：现场或狭窄范围者。 牵引固定法：大块胸壁软化或绷带固定无效者。 内固定法：偏差大、病情严重者。 3、开放性肋

5、骨骨折：清创固定，胸膜穿破者闭式引流，抗感染。、护理措施1、连枷胸2的处理、病情变化3、确保气道4、减轻皮肉之苦和不适感5、卧位6、饮食、7、并发症8、胸部状况的观察9、外固定的护理1.0、气管切开的护理1.1、补充血液容量的1.2、咯血的护理1.3、感染预防1.4、胸腔闭式引流的护理1.5、 并发症的预防和护理，第三节损伤性气胸，将胸膜腔内的内积气定义为气胸。 病理：肺组织、支气管破裂空气穿过胸膜腔，胸壁伤口穿破胸膜，外界气体通过伤口进入胸膜腔。 分类：封闭性、开放性、张力性。 一、闭合性气胸(Close Pnrumothorax )，病因病理：肋骨骨折断端可穿透肺表面，空气泄漏至胸膜腔伤侧

6、负压肺萎缩，临床表现：少量气胸：肺萎缩30%者无症状大量气胸：胸部压迫感，胸痛，气喘，气管健侧位移，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失x线：肺萎缩和胸膜腔沉积，有少量积液。 治疗：少量气胸：不需治疗，1.2周内可自各儿吸收大量气胸：胸膜腔穿刺抽吸或闭式引流，预防抗生素感染。 二、开放性气胸(Open Pneuthorax )，病因：由刃锐器和弹片火灾器引起的胸壁伤口，为胸膜腔和外界相通的开口，可配合呼吸使空气自由出入胸膜腔内，形成开放性气胸。 病理大姨妈：伤侧胸膜腔消失肺萎缩陷落纵隔位移健侧肺扩张限制吸气时纵隔健侧位移静脉回流障碍纵隔位移呼吸气体交换反复出现严重缺氧：纵隔位移：临床表现：症状：气喘，呼

7、吸困难，噻菌灵，休克； 生命体征：呼吸中，空气向伤口出出进进吹气音，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，气管纵隔向健侧移位。 x线：伤侧肺明显萎缩，气胸、气管和心脏等纵隔移位。 急诊处理：迅速封闭伤口，闭合性气胸，进一步处理。 进一步处理：胸透减压、供氧、输血、补液、冲击清创、缝合伤、闭式引流等。 怀疑胸腔内脏损伤或活动性出血者，应切胸探查，彻底止血，清除异物，修复损伤。 鼓励术后常规闭式引流、防止感染、咳嗽排痰和早期活动。 三、张力性气胸(highpressurepneumothorax/tensiongpneumothorax )，病因病理：胸壁、肺或支气管裂缝大而深，形成瓣膜，吸气时空气进入

8、胸膜腔，呼气时瓣膜关闭，腔内空气进入呼吸道或伤口、临床表现：症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、噻菌灵、烦躁不安、昏睡、窒息感生命体征：视觉感知障碍侧胸部膨胀、肋间扩大、皮下气肿、呼吸宽度气管向健侧移位，有皮下捻发感的叩击侧鼓声呼吸音消失。 胸膜腔大量瓦斯气体聚集，肺部完全萎缩，气管、x线：心影移位至健侧，有皮下气肿。 胸穿：高压瓦斯气体排出体外后症状好转，但不久加重。 急救处理：立即排气，降低胸膜腔内压力。 方法急救粗针穿刺伤侧链第二肋间减压排气。 在输送针的地方绑上说唱乐橡胶的手指套进行排气，连接软管连接水封瓶。 正规处理：在积气的最高表兄弟处放置胸膜腔引流管，连接水封瓶持续排气，使用负压吸引装

9、置排气，有时会促进肺的再扩张。 使用抗生素预防感染。 3种气胸的比较，胸膜腔封闭引流的实施和护理，(1)目的(2)原理(3)适应证(4)胸膜腔封闭式引流装置(5)胸膜腔封闭式引流的设置(6)护理措施，(1)目的，1 )排除胸膜腔内的液体和气体，预防逆流。 2 .重建胸膜腔内负压，恢复肺部。3 .平衡压力，预防纵隔位移(全肺切除)。胸膜腔闭式引流装置：(2)原理上，胸膜腔闭式引流是利用水封瓶的液体将胸膜腔从外界隔离，当胸膜腔在瓦斯气体及贮液处达到高压时，能够将胸膜腔内的气体及液体排出引流瓶，当胸膜腔内的负压恢复时，水封瓶内的液体被引流下端吸引而形成负压水柱，以防止空气进入胸膜腔内(3)适应证，气

10、胸血胸脓胸胸胸胸心手术后，放置胸膜腔闭式引流管，目的管径部位排液腋中/后线第6.8肋间排气锁骨中线第2肋间排脓腔最低点，(6)护理措施，1 .维持管路密闭2 .防止严格无菌操作逆行感染3 .保持引流通畅4 .观察和记录5 .拔管(特征，方法) 1 .保持配管的密闭，(1)使用前、使用中检查排水装置整体是否密闭，保持配管连接部是否牢固连接。 (2)直立引流瓶，把长管埋入水中34cm。 (3)胸壁伤口引流管的周围被油纱布严重复盖。 (4)更换引流瓶、移动患者、检查时，需要用两个钳子夹住引流管。 (5)适当固定引流管，防止滑脱。 (6)排水连接部滑落或排水破损时，立即用两钳夹住胸壁排水，更换装置整体

11、。 (7)引流管从胸腔滑脱后，立即用手捏伤口皮肤，配合医生进一步处理。 2、严格无菌操作，防止逆行感染；(1)引流装置保持无菌。 (2)用胸壁引流口清洁干燥敷料。 (3)引流瓶低于胸壁引流伤60100cm。 (4)每周更换一次引流瓶，每天更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。 (5)胸腔闭式引流的护理由护士完成。 3、引流管保持通畅；(1)半卧位(2)定时压迫引流管，防止引流管堵塞、扭转、压迫；(3)鼓励患者咳嗽、深呼吸和体位变换，开胸后首次2.4时间水柱无波动，说明引流管堵塞、瓦斯气体泄漏、脱离或过长由于表示玻璃管离开水面等原因的变动过大的胸膜腔内压力和外部压力的压力差过大或胸膜腔内正压，大多

12、在肺不张或肺膨胀不全胸膜腔内出现大的残腔，慢性脓胸或肺脓肿术后呼吸机闭塞肺切除术后在肺断面上发生瓦斯气体泄漏或支气管胸膜泄漏的情况较多， 4 .观察和记录，(1)注意观察长玻璃管中的水柱变动：上下变动4-6cm (2)对引流液的量、性质、颜色进行观察并正确记录，前两小时约为100300毫升， 最初的2.4时间约为500毫升的颜色像鲜红的暗红色或淡红色的血清一样，每小时流出100毫升的红色液体，连续4小时或2.4时间超过500毫升，必须警戒内出血。 5、拔管指出：引流4.8 7.2时间后，引流液明显变浅，2.4时间引流量少于50ml，脓液少于10ml，x线肺膨胀良好，患者无呼吸困难和气喘，5、拔

13、管拔管：闭式引流后，小裂缝一般3.7日间关闭漏气停止后经2.4时间后经x线证实肺部恢复者，可拔出引流管。 长期漏气和漏气严重、呼吸困难严重的人必须立即进行胸部切开术，修补裂缝。6、并发症的观察和护理，(1)可以判断胸腔内进行性出血在术后2.4时间内，每小时引流量大于200毫升，连续3.4时间，引流液鲜红，血色素为6g%，胸腔积液的影响扩大，(2)吻合口瘀，原因：术后2.4时间内发生发生裂伤时：术后7 d :局部吻合口感染，血运不良，组织不全张力过大观察：引流液中有胆汁、胃液、唾液、气泡，患者吃饭时有食物残渣，患者口服镁蓝和碳，使患者从引流管排出：呼吸困难、胸腔积液较多黄疸等，休克、白细胞计数升

14、高)，(3)乳糜胸、引流量明显多，2.4时间超过600ml，患者进食脂肪类食物等引进产水量达到10002000毫升，以深红色大头针橙红色的典型乳白色，护理评价，1， 术前评价健康史及相关因素的身体状况心理和社会支持状况，评价术后术中生命体征的心理状态和认知度，仔细护理诊断，1 .气体交换损伤2 .减少心率3 .皮肉之苦4 .不安/恐惧5 .清除呼吸机6 .潜在并发症肺功能不全、肺部和胸腔感染、心脏压迫、护理措施，1 .急救2，严密观察病情1 .生命体征的变化2 .观察有无气喘、噻菌灵、呼吸困难及呼吸频率、节律、宽度。 3 .气管移位、皮下气肿的有无。 4 .有无心包填塞症状，减轻皮肉之苦和不适

15、，保持呼吸机通畅，5、维持呼吸功能流畅，保持呼吸机通畅，预防窒息，2、预防吸氧，3、病情稳定的人给予半卧位，4、鼓励深呼吸运动，帮助患者咳嗽排痰，5 .听从医嘱祛痰药7 .帮助患者翻身、坐下、减少拍背部肺并发症8 .必要时吸痰9 .必要时进行气管切开，辅助呼吸机呼吸6、补充血容量、合并肋骨骨折的护理8、咯血的护理9、感染预防1.0、胸腔闭式引流的护理1.1、胸腹联合伤患者的护理1.2、心理预防和护理并发症二、减轻皮肉之苦和不适1 .肋骨骨折：胸带固定1%普鲁卡因闭合2 .连枷胸：引体向上牵引内固定术3 .非药物性4 .遵照医嘱使用止痛药，第四节损伤性血胸(Traumatic Hemothora

16、x )，病因病理：胸膜腔出血源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、呼吸功能故障呼吸不全积血压压迫肺萎缩纵隔健侧血胸大量出血性休克循环功能不全血液凝固性血胸机化性血胸细菌繁殖脓胸、临床表现：少量血胸(500ml以下):无明显症状，x线显示肋横隔膜角变钝或消失的中等量血胸(0.51L )和大量血胸(1L以上):出血症液体潴留特征：肋间隙丰满，气管健康移动，伤侧叩诊浊音，心界健康移动，呼吸音减弱或消失x线：伤侧胸膜腔积液阴影，纵隔健侧位移气胸者可见液面。 胸穿：抽血可确诊。 进行性血胸：脉搏逐渐加快，血压持续下降输血补充液体后，血压不上升或上升后，急速下降。 如果穿胸抽出的血液急速凝固，或者大量的血液被抽出，胸腔的内积血就会急速增加。 闭式引流血量200ml /h连续3小时。 反复测定HB、RBC、RBC的比容持续降低。 血胸与感染：寒战，高烧，疲劳，出汗，WBC计数胸穿液涂膜RBC:WBC为100:1 (正常500:1 )，细菌培养()。 治疗：1、非进行性血胸：少