恶性心律失常的处理.ppt

1、恶性心律失常的处理,心电图常识,心电图常识,心电图常识,P波： 时间：0.12s 正常值左心房肥大 振幅：肢导0.25 mV ；胸导0.2mV 正常值右心房肥大 形态：.aVF.V4一V6向上；aVR向下，其它导联可向上或向下,心电图常识,PR间期：代表房室传导时间 时间：0.12s 0.20s,心电图常识,QRS波 0.06-0.10s 正常胸导R波自V1V6逐渐增高 ，S波逐渐变小,心电图常识,ST 段： 任一导联：ST段下移 0.05 mV 上抬：V1V2 0.3mV V3 0.5 mV V4V6、肢导 0.1mV,心电图常识,T 波： 方向：大多与QRS主波方向一致。、V3 V6向上

2、，aVR向下 振幅：QRS直立的导联T波同导联1/10R.,心电图常识,QT间期 0.32-0.44s，代表心室除极、复极的时间总和。,心电图常识,u波： 方向：与T波一致，胸导易见，V3、V4最明显 意义：过高 低钾，倒置 高钾、冠心病、心梗等,心电图常识,心脏传导系统,窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）、左右束支及其分支以及浦肯野纤维网。,抗心律失常药物的分类,抗心律失常药物的应用,利多卡因 对短动作电位时程的心房肌无效，仅用于室性心律失常。 1mg/kg，35min iv，继以12mg/min维持，如无效，510min重复负荷量，但1h内不超过200300mg 美西律 同利多卡因

3、100150mg Q8h，如需要，23天后可增减50mg,抗心律失常药物的应用,心律平 适用于室上性和室性 150mg Q8h，如需要，34天后加量至200mg Q8h，最大200mg Q6h。 如原有QRS增宽，不得大于150mg Q8h， 12mg/kg，10mg/min iv，单次最大140mg,抗心律失常药物的应用,胺碘酮 适用于室性，室上性心律失常 负荷量：150mg iv 10min，1015min后可重复，继之以11.5mg/min维持6hr，后减至0.5mg /min，24hr不超过1.2g。 口服：0.2 tid 57d，0.2 Bid 57d，0.2 qd维持。 心外副作用

4、：甲状腺功能，肺间质纤维化。 心脏副作用：QT延长 停药指征：QT大于0.48,抗心律失常药物的应用,异搏定 适用于室上速终止，控制房颤，房扑的室率 510mg iv 510min，15min后可追加5mg 80120mg tid，最大480mg/d,抗心律失常药物的应用,地尔硫卓 控制房颤，房扑的室率 1525mg iv，继之515mg/hr ivgtt,抗心律失常药物的应用,腺苷或ATP 终止室上速 10mg iv 2s，2min无反应，15mg iv 2s 副作用：窦性停搏，AVB,抗心律失常药物的应用,洋地黄 西地兰：0.40.6mg iv 地高辛：0.1250.25mg/d,急诊常见

5、心律失常的处理,室上速,室上速非药物治疗,刺激迷走神经 心房调搏 同步电复律,室上速药物治疗,维拉帕米5-10mg iv5-10min 心律平70mg iv 5-10min 注：慎用：器质性心脏病、心衰、心动过缓 腺苷或ATP10mg iv 2sec 无负性肌力作用，可用于器质性心脏病 西地兰0.4-0.6mg iv 地尔硫卓或胺碘酮,室上速,防止发作 发作频繁者，首选射频消融；口服心律平，或合用阿替诺尔或美托诺尔 发作不频繁者，不必长年用药,房颤,房颤,器质性心脏病 70% 无心脏病（孤立性房颤） 30% 发病率随年龄递增 中风：5倍 死亡：2倍,房颤,分类 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房

6、颤,阵发性房颤,定义：不需要处理 ，能够自行终止 复律时间：一般24小时内 治疗目的：预防及减少发作,持续性房颤,定义：需要药物或电复律才能转复的房颤 持续时间：一般2-7天 治疗目的 复律，维持窦性心律 减慢心室率 抗凝,永久性房颤,定义：经治疗也不能恢复的房颤 治疗目的 控制心室率 抗凝 减少血栓/栓塞并发症,房颤-复律,复律前需考虑 复律的必要性 持续时间 左房的大小 基础病因能否消除 成功率 复发率 复律可能的并发症,房颤-复律,适应症 房颤发生的时间较短（1年内） 原发病已纠正或控制 无感染及风湿活跃 心脏内无血栓,房颤-复律,禁忌症 用药前心室率60次以下 合并病窦或严重AVB 持

7、续时间1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内血栓,房颤-复律,电复律指征 房颤伴血流动力学障碍 WPW并房颤，心室率很快 急性左心衰 休克 药物复律无效,房颤药物,常用药物类型 Ia：奎尼丁 Ic：心律平（普罗帕酮） III: 胺碘酮，索他洛尔,房颤药物,Ic类药物：心律平 0.15-0.2 po,Q8h 静脉：1.5-2.0mg/kg，10-20min，必要时重复1-2次，总量不超过每小时300mg,房颤药物,Ic类药物副作用及注意事项 较强的负性肌力作用，心衰患者慎用 心脏传导的抑制作用，SSS及严重AVB慎用 心肌梗死后不宜长期服用,房颤药物,Ic类疗效评价 成功率

8、：60-80% 复发率： 1年复发率约40-50%， 长期使用能维持窦律者约30%,房颤药物,III类药物:胺碘酮 药理作用：动作电位延长剂广谱 用法：口服0.2 Tid，7天；0.2 Bid，7天 维持量：每天0.1-0.2 静脉：3-5mg/kg,10-20min iv,1mg/min*6h, 0.5mg/min*12-36h,房颤药物,胺碘酮不良反应 肺间质纤维化5%左右 甲状腺功能障碍 尖端扭转室速 抑制心脏传导系统 其他：角膜微粒沉着，皮肤色素沉着,房颤药物,成功率：70-80% 复发率： 1年复发率约30-40% 长期服用约30-50%保持窦性心律,房颤控制室率,控制室率用于 初发

9、或阵发房颤室率快者 保持窦律失败的持续或慢性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者 室率控制范围：静息时60-80bpm，运动时：90-115bpm,房颤控制室率,洋地黄类地高辛 非二氢吡啶类钙抗剂异搏定，地尔硫卓 受体阻滞剂,房颤抗凝,华法林 阿司匹林 潘生丁 INR2-3,室性心律失常,室性早搏 室性心动过速 室 扑 室 颤,室性心律失常的治疗目的,识别高危人群 有无器质性心脏病 减少心性猝死,功能性室早的治疗,功能性室早的治疗,去诱因 紧张、焦虑：镇静剂、-受体阻滞剂 症状明显： -受体阻滞剂 慢心律、心律平（短期）,器质性室早治疗,治疗原发病 控制诱发因素 无心功能不全：阻剂、慢心律、

10、心律平,恶性室早治疗,恶性室早：有严重心脏病（AMI、大心脏、心肌病、心衰） 治疗：利多卡因、胺碘酮,室速,持续性室速,预后不良，易猝死 病因治疗，控制诱因 终止室速 电复律 药物：利多卡因、胺碘酮 索他洛尔 慎用心律平（心衰时）,持续性室速治疗,预防复发 ICD: 排除可逆性因素所致（低钾、药物中毒、MI） 胺碘酮+-受体阻剂,尖端扭转型室速,扭转型室速,多伴QT间期延长 处理诱因：低钾 硫酸镁-首选 首剂25g静注（5分钟），以220mg/分钟静滴 无效：利多卡因、苯妥英钠、异搏定 效果不佳：心脏起搏、电复律,宽QRS心动过速,室性心动过速 室上速并室内差异性传导 室上速并室内束枝阻滞 室

11、上速并房室旁道前传（预激综合征）,支持宽QRS为室速的参考指标,1.有器质性心脏疾病 2.有房室分离、心室夺获、室性融合波 3.原无束支阻滞，心动过速的QRS宽于 0.14s（呈RBBB时），或大于0.16s（呈LBBB时） 4.电轴左偏 5.V1-6QRS一致向下或向上,支持宽QRS为室速的参考指标,6.呈LBBB时，V1的r波宽于30ms，或任一导联有RS间期大于0.1s者 7.特殊波型特点,宽QRS心动过速的处理,血流动力学不稳定，电复律 不能鉴别时，胺碘酮 器质性心脏病或心衰时，不宜用索他诺尔，心律平，异搏定或地尔硫卓,加速型室性自主心律,40-100bpm 多为一过性 失去与心房的同

12、步，可加重心衰 治疗基础病，本身不必处理 阿托品加快窦性心率，夺获心室后可终止,加速型室性自主心律,预激综合征,房室传导的异常现象 大多无器质性心脏病，亦可见于某些先天性或后天性心脏病。,预激综合征-机制,三种旁道 房室旁道（Kent束）。大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌。 房结旁道（James通路）。为心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成。 结室、束室连接（Mahaim纤维）。为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。 三者中以房室旁道最常见。,心电图特点,（一）房室旁道 PR间期缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒。 QRS时限延长达0

13、.11秒以上。 QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫 继发性ST-T波改变（下图）。,预激心电图,A型预激,心电图特点,（二）房结旁道 PR间期少于0.12秒，大多在0.10秒；QRS波群正常，无预激波。 这种心电图表现又称为短PR、正常QRS综合征或L、G、L（Lown-Ganong-Levine）综合征。,LGL综合征,心电图特点,（三）结室旁道： PR间期正常，QRS波群增宽，有预激波。,预激综合征,单纯预激无症状。 并发室上速与一般室上速相似。 并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，可发生休克、心力衰竭甚至死亡。 心室率极快如300次/min时，心室激动不能产生有效的机

14、械收缩。,预激并房颤治疗,1、药物：胺碘酮，心律平 2、电学治疗 （1）同步直流电复律：预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变（如晕厥或低血压），应立即电复律。 （2）射频消融,窦房传导阻滞,一度：体表心电图无法诊断。 二度： I型：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期；长间歇前的PP间期最短；该长PP间期小于基本PP间期的两倍。 II型：在窦性心律中突然出现长的PP间期；长PP间期是原来窦性心律PP间期的整倍数。 三度：与窦性停搏无法区别。,窦房传导阻滞,偶尔发作，心室率正常者无需治疗。 心动过缓伴明显症状者：阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素。 反复发作心源性晕厥：永久性按需型人工起搏器。,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。 本身无任何症状，因P-R间期延长，第一心音强度减弱。,2. 二度房室传导阻滞 I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。, II型： PR间期固定不变；数个P波之后有一个QRS波脱漏，形成2：1、3：1等不同比例之房室传导阻滞；