2017版中国2型糖尿病防治指南解读.ppt

1、2017中国2型糖尿病防治指南解读,西峡县人民医院内分泌科 王 林,2007年版,2010年版,2003年版 本届分委会于2016年9月启动新版指南修订,我国指南的发展历程 2013年版,2010年版,依据循证医学进展和中国人群资料,修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图，反映治疗新进展,2013年版, 初步收集中国人群临床证据, 使指南的体例更符合临床指南的要求,2003和2007年版,以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格

2、,2017年版：中国指南，中国证据，中国实践, 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 将国内新上市药物纳入指南 高血糖治疗流程与国际接轨,本次指南修订历程 指南修订专家会, ,独立的指南编写委员会 由内分泌、心血管、精神心理、中医、 文献管理等多个领域专家组成 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论,1. 纳入最新的中国人群研究证据,2. 按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示,和证据级别,3. 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并,由心血管专科医师撰写相应章节,4. 更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛 素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分

3、口服药和 注射类药物，方便基层医生,2017版指南重要变更,5. 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确,6. 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用,HbA1c诊断标准,7. 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南,8. 重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章,2017版指南重要变更,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,中国2型糖尿病流行病学,新诊断糖尿病患病率： 6.9% 男性：7.7% 女性：6.1%,糖尿

4、病,中国成人 10.9%患病率 男性：11.7% 女性：10.2%,横断面研究，全国抽样170287例, 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准 Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%,既往已知糖尿病患病率： 4.0% 男性：3.9% 女性：4.1%,中国2型糖尿病流行病学,与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治 疗控制率均有一定程度的提高 Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症

5、糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,2型糖尿病综合控制目标,检测指标,目标值,血糖*(mmol/L),空腹,4.4-7.0,非空腹,HbA1c(%) 血压(mmHg) TC(mmol/L),10.0 7.0 130/80 4.5,HDL-C (mmol/L),男 性,1.0,女 性 TG(mmol/L) LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 合并冠心病 体重指数(BMI，kg/m2) 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧运动(分钟/周),1.3 1.7 2.6 1.8 24.0 2.5 (22.0mg/g) 3.5 (31.0mg/g

6、) 20 g/min(30.0mg/d) 150,2013年版,2017年版,2型糖尿病高血糖治疗路径,口服降糖药分类,SGLT2 抑制剂,DPP-4 抑制剂,-糖苷 酶抑制 剂,TZDs,磺脲类 格列奈 类,双胍类, 减少肝脏 葡萄糖的 输出, 促进胰岛 改善胰岛 延缓碳水 减少体内 抑制尿 素分泌 素抵抗 化合物在 GLP-1 液中葡 肠道的消 的分解 萄糖的 化吸收 重吸收,SGLT2抑制剂,作用机制 降糖效力 低血糖风险 其他作用 不良反应,抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄 HbA1c下降0.5%1.0% 单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺 脲类药物时，可增加低血糖发生风

7、险 降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C 和LDL-C 常见：生殖泌尿道感染 罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者） ，急性肾损伤，骨折,胰岛素常规治疗路径,2017年版,2013年版,胰岛素起始剂量,基础胰岛素,包括中效或长效胰岛素,仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。,起始剂量为0.10.3 U/(kgd),根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，,根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标,如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,胰岛素短期强

8、化治疗路径,2017年版,2013年版,慎选适应证 糖尿病，尤其存在其他心血管,2型糖尿病的代谢手术适应证,BMI32 kg/m2，有或无合 并症的2型糖尿病,可选适应证,BMI 2832 kg/m2且有2型 风险因素时，慎选,BMI 25.028 kg/m2,合并 2型糖尿病，并有向心性肥 胖,且至少有高甘油三酯、低 HDL-C、高血压中的两项,暂不推荐,BMI32.5 kg/m2，有或无 合并症的2型糖尿病,27.5BMI32.5 kg/m2且有 2型糖尿病，尤其存在其他心 血管风险因素时，慎选,25BMI27.5 kg/m2 ，合并 2型糖尿病，并有向心性肥胖， 且至少有高甘油三酯、低

9、HDL-C水平、高血压中的两 项,2017年版,2013年版,代谢手术的管理,术前筛选及评估 代谢手术治疗 术后管理 术后随访, 内科医生进行筛选和术前评估 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科 医师 限制总热量，保证蛋白质的摄入， 每天至 少60 120 g 补足水分，补充维生素、微量营养素 坚持运动 终身随访,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗, 推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标 (A) 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个

10、体调脂疗效和耐受情况， 适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合 使用 (B), 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以 使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作 为替代目标 (B), 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将,其LDL-C从基线值降低30%左右 (A), 明确糖尿病合并血脂异常的危险分层,2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗, 依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，,推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值,2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗,2

11、017年版 目标120/80mmHg启动生活方式干预 (B) 140/90 mmHg者可考虑开始药物 降压治疗。160/100 mmHg或者 高于目标值20/10mmHg应立即启 动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A) 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降 压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利 尿剂、选择性受体阻滞剂 (A),2013年版 目标120/80mmHg启动生活方式干预 140/90mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 首选ACEI或ARB，通常需要多种药 物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为 基础的联合治疗方案,2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗, 风险评估方法

12、如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血 管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹 林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐, 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施， 高危风险者的年龄范围由2013年版本的50岁的男性 或60岁的女性修改为50岁的男性和女性,糖尿病慢性并发症：CKD, 删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期 修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿,液、血液或影像学检查异常, 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度,mg/g的糖尿病患者，推荐首选 ACEI或者ARB类药物治疗（B） 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄

13、 入量约0.8g/kg，开始透析者蛋 白摄入量适当增加（B）,低蛋白饮食: 肾功能正常者，每 日蛋白摄入量为0.8g/kg； eGFR下降者0.60.8g/kg,糖尿病慢性并发症：CKD,2017年版 对伴高血压且UACR300 mg/g 或者eGFR60 mlmin-1(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首选ACEI 或ARB类药物治疗（A） 对伴高血压且UACR 30300,2013年版 控制高血压: 降压药物首选ACEI 或ARB，血压控制不佳者可加用 其他降压药物 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期， 首选ACEI或ARB,糖尿病慢性并发症：视网膜病变, 强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首

14、次眼底筛查, 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜,病变和黄斑水肿, 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网 膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果 并不理想,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病的特殊情况妊娠,2017年版 妊娠合并高血糖状态 妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) 妊娠期显性糖尿病 (Overt Diabetes Mellitus, ODM) 也称妊娠期间的糖尿病 (Diabetes in Pregnancy, D

15、IP) 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM),2013年版 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) 妊娠期间的糖尿病 (Diabetes in Pregnancy, DIP) 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM),患者临床特点/ 健康状况,评估,合理的 HbA1c(%) 目标,空腹或餐 前血糖 (mmol/L),睡前血糖 (mmol/L),血压 (mmHg),血脂,健康（合并较少慢性疾 病，完整的

16、认知和功能）,较长的预 期寿命,7.5,5.07.2,5.08.3,140/90,使用他汀类,药物，除非 有禁忌证或,复杂/中等程度的健康 （多种并存慢性疾病， 或2项以上日常活动能 力受损，或轻到中度的 认知功能障碍）,不能耐受 中等长度,预期寿命， 高治疗负 担，低血 糖风险较 高，跌倒,8.0,5.08.3,5.610.0,140/90,使用他汀类 药物，除非 有禁忌证或 不能耐受,风险高 非常复杂/健康状况较,差（需要长期护理，慢,或轻到中度的认知功能 障碍）,有限预期,性疾病终末期，或2项 寿命，治 以上日常活动能力受损， 疗获益不,确定,8.5,5.610.0,6.111.1,150/90,评估使用他,汀类药物的 获益（二级,预防为主）,老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议 2017年新增加了以下内容：, ,糖尿病与OSAHS诊断 在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠 呼吸暂停低通气指数（AHI） 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生 时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动,口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停 平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI, 气流降低超过正常气流强度的50% 以上伴动脉氧饱和度（SaO2） 下降4% 以上定义为低通气 气流降低正常气流强度的50% 伴SaO2下降3%定义为低通气 气流降低正常气流强