十堰市血液安全管理问题反馈与改进.ppt

1、血液安全管理问题反馈与改进,十堰市血液质量管理和控制中心,2014年12月31日十堰市血液质量管理和控制中心成立（批准文号：十卫生计生办发【2014】253号）,.,一、血液管理工作回顾,（一）完善血液质控中心组织建设，切实履行血液质量管控职责 （二）狠抓血液质量管理，保证临床输血安全 （三）制订临床输血考核评价标准，完善血液质控体系建设 （四）加强培训体系建设，提高全市输血技术水平 （五）日常管理与集中督导检查相结合，促进临床输血管理体系的持续改进 （六）加强采供血机构与医疗机构的沟通交流，共同提升血液质量科学管理水平 （七）践行科学发展观，推广新技术应用,（一）完善血液质控中心组织建设，切

2、实履行血液质量管控职责,市血液质控中心逐步建立健全规章制度，明确岗位职责（质控中心主任职责、副主任职责、秘书职责、质控员职责等），完善会议培训、考核检查管理等制度，实现血液质控管理的规范化、科学化、制度化运行。血液质控中心专家库拥有专家35名，充分发挥临床输血技术支持、业务咨询和专业指导作用。分布于各医疗机构的血液质控员28名，负责本单位血液质量控制的日常管理工作，有效强化了医疗机构输血质量管理工作。,（二）加大血液质量管理力度，保证临床输血安全有效,血液质量管理涉及采供血机构和医疗机构，为了抓好血液质量管理，保障临床输血安全，质控中心督促采供血机构和医疗机构同心协力，共同做好血液质量管控工作

3、。 市中心血站从多方面多角度采取有效措施保障血液安全，提高血液质量，确保患者用血安全。从血液采集、成分制备、检验、储存、运输等全过程，严格遵守血站技术操作规程（2015版），坚持无偿献血从低危人群中招募，并保持无偿献血率达到了100%，血站检验科通过了国家ISO15189医学实验室管理体系认证，并开展了血液核酸检测，为供血安全提供了有效的保证。 大部分医疗机构与血站血液信息系统联网，实现了信息共享，共同使血液质量安全管理工作趋于科学、合理、规范。,（三）制订临床输血考核评价标准，完善血液质控体系建设,依据医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、湖北省医疗机构输血科标准等相关法律法规要求，结

4、合本地实际，制定输血治疗全过程相关记录表单，加强输血文书的管理，在全市各医疗机构统一临床输血文书标准，确保输血文书的使用和管理更加规范。并分别对一级医院和二级以上医院制定了临床输血考核评价标准，推进临床输血分级管理，在二级以上综合医院输血管理逐步完善的同时，兼顾基层医疗机构输血管理技术水平的提高。对全市二级以上具备参加省级室间质评的医院检验科、输血科和采供血机构实验室开展室间质评项目考核工作，出台了参评考核标准，强化了实验室开展输血前感染因子检测、交叉配血的实际检验能力；各医疗机构参评成绩均达到合格或优秀等次，血液检测能力得到了提升。,（四）加强培训体系建设，提高全市输血技术水平,采取内外结合

5、多种形式的培训方式，开展对输血技术人员和采供血人员的业务培训工作，全面提高临床医疗机构和采供血机构血液质量知识和技术水平。各医疗机构和采供血机构经常性组织本单位的输血相关知识内部培训，如太和医院每年对新进人员进行科学合理用血专题讲座、东风公司总医院有针对性地对医生与护士进行专题特色培训，取得了良好的效果。 积极组织输血相关知识培训班，邀请国内知名输血专家讲课，对全市临床输血技能提升起到了良好的推动作用。内外结合多样化的培训方式，既传播推广了先进的输血理念，又更加切合临床输血工作实际，对解决临床输血工作中的实际问题具有指导性作用，达到了预期的培训效果。,（五）日常管理与集中督导检查相结合，促进血

6、液管理持续改进。,血液质控中心3名副主任在日常管理中，带领专家组对公立医院和部分民营医院（向氏骨科医院、东大肛肠医院等）的输血管理和血液储存情况进行了实地查看，并现场反馈了存在问题，要求针对问题落实整改。要求完善输血管理制度，规范输血流程和输血相关记录，确保临床输血安全。 每年年底市血液质控中心组织相关专家，对全市二级以上医院和开展输血业务的部分乡镇卫生院共计28家医疗机构以及市中心血站进行了督导检查。检查结果表明，各级综合医院输血科综合实力不断增强，带动和指导辖区其他医疗机构临床输血技术水平逐步提升。各医疗机构临床输血组织管理和输血科建设日趋规范，临床科学合理用血意识增强，输血过程管理规范，

7、血液检测能力有了较大提升，为输血安全提供了保障。专家组对现场检查发现的问题及时进行了反馈，并耐心答疑解惑，也对各医院输血科建设、血液管理信息系统、输血全过程管理工作、流程优化等方面提出了很好的意见和建议。要求各医疗机构根据专家组现场反馈的情况，制定切实可行的整改方案，认真检查整改，促进临床输血管理体系有效运行和持续改进。,血液质控中心两位副主任刘久波、周军调研东大肛肠医院,刘久波教授在房县人民医院输血科现场答疑和业务指导,六）促进采供血机构与医疗机构的沟通交流，共同提升血液质量科学管理水平,通过采供血机构与医疗机构的经常性沟通交流，针对采供血及临床输血工作中存在的供需矛盾问题、血液安全、血液质

8、量问题，共同探索解决方法；使采供血机构和医疗机构工作人员熟悉血液从“血管到血管”全过程的关键环节，有利于血液质量和安全管理。市血站组织供血科、成分科、机采科工作人员到城区各医院输血科和临床科室走访，观摩临床输血过程，了解临床血液成分需求，推广病毒灭活血浆和机采血小板的临床应用，达到相互学习、相互促进的目的，促使血液质量管理工作得到持续改进。,（七）关注输血学发展，推广新技术应用,积极推行输血新业务、新技术，通过血液管理QQ群共同探讨临床输血领域的新进展和热点问题，了解临床输血领域的学术发展动态。. 单采血小板、冷沉淀凝血因子在临床得到了广泛应用，并呈逐年增长趋势。 十堰城区三家三甲综合医院都逐

9、步开展了自体输血业务，节约了血液资源。 太和医院输血科尝试开展输血治疗学业务。,二、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,（一）临床输血管理及输血科建设与发展不平衡。 城区三甲专科医院输血科与三甲综合医院输血科相比较，存在明显差距，不仅在硬件和技术方法上有差距而且内部管理不到位。各县（市、区）中医院、保健院输血科以及开展输血业务的乡镇卫生院输血相关的建设与发展比较落后，与当地县（市、区）人民医院输血科差距悬殊。无论是硬件设施配置，还是检测技术都相对滞后，输血科没有发挥相应的监管职能，挂靠在检验科无固定的区域，无专用设备，检测项目不全，检测方法落后，存在输血安全隐患。,二、我市医疗机构临床输血

10、目前存在的主要问题,（二）临床输血专项准入管理有待加强。 部分医疗机构开展了输血业务，但其医疗机构执业许可证上没有输血诊疗科目和相关项目。,.医疗机构管理条例(2016修订) 1994年2月26日中华人民共和国国务院令第149号发布根据2016年2月6日国务院关于修改部分行政法规的决定修订,第二十七条 医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 第四十七条：“违反本条例第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。 医疗机构管理条例实施细则第八十条除急诊和急救外,二

11、、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,（三）医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）的落实不力；表现在： 1、部分医疗机构没有成立临床输血委员会； 2、临床输血委员会没有按照的要求有效发挥其职能作用，只是为了应付各级检查的需要，很少召开输血专题会议，没有发挥其应有的管理职能，用血制度落实不到位。 3、个别输血科或者血库的职责发挥欠佳。库存管理混乱，一是无人监管，二是订血计划不科学，三是退血频繁。,医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）摘录,第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门

12、、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。,医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）摘录,第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责： （一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； （三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平； （四）分析临床用血不良

13、事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）摘录,第十一条 输血科及血库的主要职责是： （一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血； （二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； （三）负责血液预订、入库、储存、发放工作； （四）负责输血相关免疫血液学检测； （五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术； （六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询； （七）参与临床用血不良事件的调查； （八）根据临床治

14、疗需要，参与开展血液治疗相关技术； （九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,.,医疗质量管理办法于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，自2016年11月1日起施行。 临床用血审核制度作为医疗质量安全18个核心制度之一。 查对制度要求在接收血标本时、血型鉴定前后、交叉配血前后、发血时、输血前，要仔细查对临床输血申请单、（患者）标本、血袋标签等相关信息确认查对无误。,二、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,（三）质量管理的理念与体系建设滞后，主要表现： 1、对质量管理体系的建设的重要性认识不够； （某医院年用血量近2000U,2008年制定的输血相关体系文件和工作

15、流程，十余年来未经修改 ） 2、对质量管理体系的理解、建设的方法路径不清楚： 3、照搬照抄别人的东西；对ISO15189的理解、执行的差距； 4、人员因素制约了发展。 5、生物安全意识不强，医废管理制度落实不严。生物安全柜形同虚设。 （部分输血科没有血液标本专用冰箱，留存血袋、标本与试剂混放。血浆融化不规范，存在血液污染的风险。）,二、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,（四）未规范开展员工能力评估 ： 1、输血科或血库没有相对固定的工作人员； 2、人员培训不到位；包括对医务人员临床用血的培训。 3、人员职责履行不到位；没有定时监控血液库存状况（设备状况、温度情况、血液外观情况、库存量情况

16、）、接收血液时不按要求核对、任意摆放血液、储血冰箱内部清洁不规范、等问题。 4、值班人员能否有效胜任该项工作缺乏必要的能力评估。,二、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,（五）房屋布局不合理、设施设备配置简陋，主要表现： 1、没有相对固定的交叉配血、发血工作区； 2、基本的设备配置不到位：无备用的、无专用水浴箱化浆、家用冰箱代替试剂冰箱、冰箱不足试剂标本混放、普通离心机做交叉配血、无酶标仪、无洗板机等； 3、相关的计量器具和设备检定或校准不到位。 无固定的区域，无专用设备，检测项目不全，检测方法落后。,二、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,（六）检测过程不规范，主要表现： 1、方法不

17、标准：比如：ABO定型方法，不做反定；感染因子检测过程记录缺乏可追溯性、室内质控品不规范等； 2、检测项目不全：很多没有开展抗体筛查、抗体鉴定等； 3、设备不规范：比如：交叉配血的离心机不标准、不校准；感染因子检测没有洗板机、酶标仪； 4、质控不科学：所有检测项目基本没有做质控，更谈不上质控分析 5、记录不完整：缺少过程记录、原始数据记录等,二、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,（七）科学合理用血意识还有待提高： 少数医务人员对输血适应证掌握不严，知识陈旧，个别医生偏好用全血；部分医务人员对单采血小板、冷沉淀凝血因子等血液成分的应用缺乏足够的了解；输血科没有积极参与临床输血会诊。科学合理

18、用血水平仍需进一步提高；,二、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,(八）输血文书不规范。具体表现为： 1、输血过程记录不及时、内容不全； 2、输血知情同意书填写不完整； 3、输血前检测项目不全或记录不完整； 4、取血记录签名不规范，取血时间没有准确到分钟；输血过程护理记录不完整； 5、输血不良反应回报单未及时填写和回执; 6、无输血前用血适应证的评估和输血后疗效评价; 7、无试剂耗材入库验收记录等。,二、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,（九）服务协议的建立与评估还有一定的差距。 1、储血点与辖区内用血单位之间，有些签有供血服务协议，有些还没有签。 2、从实验室管理的角度建议应签订服

19、务协议并定期进行评审。,湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范（鄂卫发201155号）,第八条 （四）暂不具备血液检测等条件的其他医疗机构，应报经当地上级卫生行政主管部门批准，委托有资质的二级以上医疗机构指导开展输血业务。,关于服务协议（受委托实验室）,【ISO15189：2012】5.4.2提供以下信息：a)实验室地址；b)实验室提供的临床服务种类；c)实验室开放时间；d)实验室提供的检验，适当时，包括样品所需的信息、原始样品量、特殊注明事项、周转周期、生物参考区间和临床决定值；e）检验申请单填写说明；f）患者准备说明；g）患者自采样品的说明；h）样品运送说明，包括特殊处理要求；i）患者知

20、情同意；j）实验室接受和拒收样品的标准；k）已知对检验性能或结果解释有重要影响的因素的清单；l）检验申请和检验结果解释方面的临床建议；m）实验室保护个人信息的政策；n）实验室处理投诉的程序。,二、我市医疗机构临床输血目前存在的主要问题,（十）输血新业务新技术应用开展不够。 除城区三家三甲综合医院及个别二级医院开展了不同形式的自体输血外，其它医疗机构尚未对符合自体输血条件的患者开展自体输血工作。临床输血新技术应用以及治疗性输血新业务的拓展有待加强。,三、持续改进和今后努力方向,PDCA循环 PDCA是英语单词Plan(策划)、Do(实施)、Check(检查)和Act(处置)的第一个字母，PDCA

21、循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序 P策划：确定目标及过程，确定资源，识别风险，制订计划 D实施：执行所做的策划 C检查：测量监控 A处置：必要时，采取措施提高绩效,D,C,A,P,D,P,A,C,.,.,三、持续改进和今后努力方向,三、持续改进和今后努力方向,（一）践行科学发展观，积极探索更为严谨科学的血液质量管理方法。随着输血医学升格为临床医学的二级学科，输血医学将迎来巨大的发展机遇。要顺应输血医学发展的需要，创新血液质量管理模式，贯彻落实临床用血相关法律法规及技术规范，提高血液质量监管职能，促进临床用血制度的落实，进一步规范临床输血工作。,.,（二）继续

22、加强临床输血业务指导，进一步提升科学合理用血水平。 加强联系市临床输血专业委员会，充分利用专家团队优势，举办面向基层一线，基础实践操作技能培训。太和医院、市人民医院、国药东风总医院要发挥引领示范作用，各县（市、区）人民医院要帮助辖区内的中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院提高临床用血管理水平。采取多种形式的培训方式和有效措施，保证培训质量和培训效果，全面提高临床医疗机构和采供血机构血液质量知识和技术能力。 在血液质量体系建立和完善、临床合理用血、输血管理评价等方面加强业务指导，提升全市临床输血技术水平。协助具备申报省（市）重点专科条件的输血科，积极争取成为省（市）级重点专科。,.,（三）加大培训工作力度和深度。 继续组织好对输血技术人员和采供血人员的业务培训工作，拓展知识面和培训面，采取多种形式的培训方式和有效措施，保证培训质量和培训效果，全面提高临床医疗机构和采供血机构血液质量知识和技术能力。,（四）促进血液管理信息化建设，实现信息共享。,促进临床输血管理信息化