有效输血及输血评估.ppt

1、有效输血与输血评估,景洪市人民医院检验科 武亚萍,输血质量管理与持续改进,1.落实献血法和医疗机构临床用血管理办法 85号令、临床输血技术规范等有关法律和法规。 2.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学合理用血。 3.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.落实临床用血申请、登记制度，履行用血批报手续，执行输血前检验和核对制度。 5.完善输血反应及输血感染的登记、报告和调查制度。,评价,科学合理用血必须进行输血前评价 评价必须建立输血评价机制，制定评价制度,评 价,医院对科室进行评价 医院对医师进行评价 医师对病人输血前、输血中、输血后评价 输血前评价输血适应性

2、 输血中评价输血安全性 输血后评价输血有效性,医院对科室进行评价+公示,横向比较用血量、输血病历质量 同科室医师间 同科室不同年份间 同一病种不同医师 不同科室间 不同医院相同科室等,医院对医师进行评价+公示,主要依据输血病历，包括： 输血适应症 输血前告知 输血申请单 输血病程记录 输血量/出血量比值 填写是否统一等,医师对病人输血前评价 输血适应性评价,血液的基本知识,失血量估计和休克分度: 正常人血容量为 70-80ml/kg ，临床症状取决 于失血量和速度。 失血量 15% 血容量，心率增快，无休克症状。 失血量 20% （ 1000-1200ml ），早期休克。 失血量 30% （

3、1500-1800ml ），明显休克。 失血量 40% （ 2000-2400ml ），重度休克。,血液的基本知识,失血后的代偿与体液转移： 血液重新分布，向心、脑等重要器官供血，但是肾 缺血时间过长，容易引起急性肾衰。 组织间液迅速向血管内转移（自身输液），失血 1000ml ，120ml/h；失血 2000ml，500-1000ml/h 。 组织间液向细胞内转移，急性失血时血容量 ， 而且组织间液容量也 。如果不补充晶体盐溶液， 将会造成严重后果。,血液的基本知识,心肺功能正常时失血后贫血代偿： 氧摄取率增加: 正常人有 70% 的氧未利用，在机体需要时才被利用。 心输出量增加: 心储备力

4、好的可增加5 倍。 氧离解曲线右移: Hb 90 g/L 时，开始右移；Hb 65g/L 时，明显右移，有利于组织供氧。 但心肺功能不佳时，机体对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血 。,血液的基本知识,失血性休克转归： 及时补液、迅速止血 纠正 恢复 没能及时纠正 低血容量休克 恶化 大量补液、输血、组织损伤等可能出现： 低温 凝血病 血小板减少症 低纤维蛋白血症 DIC 等,血液的基本知识,正常人体容量指标可耐受限度,血液的基本知识,血液中各种成分失血耐受不一 低血容量和休克时基本原则是“ 保持正常血容量” 。 当失血量达 20% （约 1000ml ）方需提高 Hct 。 失血达 90%

5、（约 4500ml ）时，为凝血因子耐受下 限，须给予 FFP 纠正出血倾向。 血小板耐受性最强，因此补充应放在最后。 一切以病人疗效来评价。 Hb 、 Hct是输血的眼睛。,血液成分的适应症,卫生部 2000 卫医发 184 号文 件 - 临床输血技术规范 指南 指南: 自我保护 临床用血没有标准的“ 计算公式” 依据政府立法部门“ 红头文件” 操作 法官判案不认“ 经验” ，只看“ 红头文件”, 临床输血技术规范 附件三 - 手术、创伤输血 指南,红细胞 用于提高血液携氧能力。 根据 Hbg /L ： 100 一般可以不输 70 100 视贫血程度、心肺代偿、年 龄等 70 应考虑输, 临

6、床输血技术规范 附件三 - 手术、创伤输血指南,血小板 用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 100 可以不输 50 100 据有无自发出血、伤口渗血 50 应考虑输 术中不可控出血，确定血小板功能低下，不受上述限制！, 临床输血技术规范 附件三 - 手术、创伤输血指南,新鲜冰冻血浆 PT 或 APTT 正常 1.5 倍，创面弥漫渗血 急性大出血，输大量库存血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于自身血量） 病史或临床表现先天或获得性凝血障碍 紧急对抗华法令的抗凝作用, 临床输血技术规范 附件四 - 内科输血指南,红细胞 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血伴缺氧症状。

7、Hb 60g/L 或 HCT 0.2 可考虑输血！, 临床输血技术规范 附件四 - 内科输血指南,血小板 根据血小板数量与临床出血症状决定。 50 一般不需输 10 50 据出血情况决定，可考虑输 5 立即输 预防性输注不可滥用！, 临床输血技术规范 附件四 - 内科输血指南,新鲜冰冻血浆 用于各种原因（先天性、获得性、输入大量库血等）引起的多种凝血因子缺乏或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时。, 临床输血技术规范 附件四 - 内科输血指南,冷沉淀输注 用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白原缺乏症及因子 缺乏症患者。严重甲型血友病需加 因子浓缩剂。,总之， 红细胞的输注要根据患者对

8、失血和/ 或贫血的耐受力、患者心肺情况和组织供氧情况进行综合考虑， Hb 、 Hct 是依据（但不是绝对）。 血小板、 新鲜冰冻血浆、冷沉淀的使用要以实验室 PLT 、 PT 、 APTT 、 TEG 等检测结果作为依据，及时通过对凝血功能状况进行 评估，时机与剂量把握很重要。,医师对病人输血中评价 输血安全性评估,临床输血记录 1. 输血申请单 2. 大量用血审批表 3. 输血前血型鉴定报告单 4. 输血前病毒学检测报告单 5. 临床输血知情同意书 6. 交叉配血报告单 7. 输血病程记录 8. 输血临时医嘱（手术麻醉记录） 9. 临床输血疗效评估记录 10. 患者输血不良反应回报单 11.

9、 病案首页，血型与相关记录一致,输血申请单,要求： 1.输血申请单填写规范，无缺项 2.严格执行临床用血申请管理制度 同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。

10、 存在问题：1.输血申请单填写不规范，空项多。 2.输血申请单无申请者签名或上级医师、科室主任签名。,大量用血审批表,要求：一次申请备血量（红细胞+血浆）达到或超过8个单位的；同一患者24小时累计用血超过8个单位且超过备血量的需填写大量用血审批表 。 存在问题：同一患者24小时内累计用血超过8个单位的未在输血结束后24小时内补大量用血审批表。,输血前血型鉴定报告单,要求： 1.患者在本次住院期间首次输血之前都必须进 行血型鉴定。 2.血型鉴定报告保存于病历中。 存在问题： 1.患者在本次住院期间首次输血之前未进行血型鉴定，在申请用血时用以前住院的血型结果或外院的血型结果代替，存在很大的安全隐患

11、。 2.血型鉴定报告单丢失。,输血前病毒学检测报告单,要求： 1.输血前病毒学检测9项齐全。 2.病毒学检测9项抽取血样在输血前。 3.病历中有病毒学检验9项报告单。 4.紧急输血，必须注明检测结果未回。 存在问题： 1.输血前未进行病毒学9项检测。 2.用前几次住院的病毒学检测结果代替。,临床输血知情同意书,要求： 1.输血前签署输血治疗同意书。 2.输血治疗同意书填写规范，无缺项。 3.有患者（患者家属）签字，有签字时间。 4.有医师签字，有签字时间。 存在问题: 1. 病历中无输血治疗同意书。 2.未启用新的输血治疗同意书。 3.填写不完整，有缺项，特别是未填写本次住院可能的输血次数。

12、4.无签字和时间。,交叉配血报告单,要求：交叉配血报告单保存于病历中，不能遗失。,输血病程记录,要求： 1.病历中有输血病程记录。 2.输血病程记录完整，有输血前评价、输注成分、血型、数量、 输注过程观察情况、有无不良反应等。 3.输注成分、数量，在输血医嘱、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录中一致。 存在问题： 1.病历中无输血病程记录。 2.输血病程记录记录不及时，未在输血后24-48小时内完成。 3.输血病程记录不完整。 4.输血病程记录和其他相关记录不一致。,输血临时医嘱（手术麻醉记录）,要求： 1.输血时间、输注成分、血型、数量，与发血记录一致。 2.输血医嘱开写规范，有血型、输

13、注成分、数量、用法。 3.执行医嘱护士双签名。 存在问题： 1.输血时间、输注成分、血型、数量，与发血记录不一致。 2.执行医嘱护士未双签名。,临床输血疗效评估记录,要求：有临床输血疗效评估记录，保存于科室。 存在问题：输血后未进行输血疗效评价。,病案首页血型与相关记录一致,要求：血型与相关记录一致。 存在问题：本次住院已定血型的首页血型填写错误或者填写未定血型。,医师对病人输血后评输血有效性评估,红细胞输注疗效的评估： 输注后 24 小时 Hb 值，计算血红蛋白恢复值。 1.粗略计算成人（ 60kg ）输注2u 悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高Hb10g/L ，红细胞容积升高0.03。 血红蛋

14、白恢复率 80% 显效 血红蛋白恢复率 50-79% 有效 血红蛋白恢复率 20 49 效果不佳 血红蛋白恢复率 20 无效 2.临床缺氧症状改善或消失,红细胞输注疗效的评估：,3.红细胞输注疗效评价，与患者的疾病是否得到稳定、患者的血容量，既往输血量、输血次数、妊娠的次数、输血前 Hb 浓度、活动性出血是否存在、输入献血者的 Hb 含量、输血反应的发生等因素密切相关。 4.既往红细胞输注达 10 单位，次数在3 次以上或存在过2 次以上的妊娠史，红细胞输注的效果可明显下降。,血小板输注疗效评估：,1.国标1个治疗量约含 2.4 1011 个血小板，理论上成人输注 1 个治疗量可提升血小板 2

15、-3 万。 2.疗效与引起血小板减少的原因、血小板输注的次数以及输注的方法、是否存在消耗和破坏血小板的情况等密切相关。 3.预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测 CCI 值。血小板计算增高指数又称血小板纠正计数指数（CCI）CCI大于10表示有效；输注后1小时测定值一般认为CCI小于7.510.0认定为输注无效。,血小板输注疗效评估：,4.目前对血小板输注后的疗效判断可从临床症状的改善和血小板计数是否增高判断为： 血小板计数有上升，出血得到控制、停止或减轻，表明输注有效； 血小板计数无上升，但出血明显改善，表明输 注有效； 血小板计数无上升，出血症状未得到改善，表 明输注无效。,血小板输注疗效评估：,随机血小板输注，无效发生率约 50% 。 产品因素 技术因素 患者因素 发热、严重感染、 脾脏肿大、 DIC 、 大出 血 等非免疫性因素和 HLA-I 类抗体以及 HPA抗体、 ABH 抗体、自身抗体、药物免疫所致抗体引起的免疫性因素等有关 。,血浆疗效评估：, 一般 10-15ml/Kg 输注，凝血因子可达到正常的 25% 能止血。 出血倾向有无改善、凝血因子水平是否提高。 由于血浆中的凝血因子含量不确定