肠外营养治疗规范方案

1、肠外营养治疗规范肠外营养(parenteral nutrition，PN )是经静脉输送患者的必要营养要素，含有能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质和微量元素体。 目的：在患者不能正常进食的情况下，保持营养状况，增加体重，愈合创伤，使婴儿子保持生长发育。 肠外营养分为完整的肠外营养和部分的肠外营养。 全营养从肠外被称为全胃肠外营养(total parenteral nutrtion，TPN )。 肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。一、肠外营养治疗适应证：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，需要营养治疗但不能或不能接受肠内营养治疗的患者是肠外营养治疗的

2、适应证。(1)基本适应证：胃肠功能故障或衰竭患者1肠功能不全：胃肠梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠吸收面积不足(短肠综合征、肠灶等)、小肠疾病(Crohns病、肠结核、小肠缺血性病变等)、放射性肠炎、严重拉肚子、顽固性呕吐等2 .重症胰腺炎3 .高代谢状态的危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等4 .蛋白质能量营养不良合并器官功能衰竭、严重感染，或罹患癌症或创伤者5 .严重拉肚子、顽固性呕吐7天；6 .接受大量的化学疗法、放射性射线治疗或移植骨髓患者7、大手术、创伤围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能增加感染并发症，但严重营养不良者术后可减少并发症。 严重营养不良者术

3、前需要进行7-10天的营养支持，大手术后5-7天胃肠功能不能恢复的人，术后4.8时间内开始肠外营养支持，直至患者拥有50%的肠内营养和饭量8 .重要器官功能衰竭：肝功能衰竭：肝硬化患者膳食量不足容易导致营养不良，肝硬化和肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能吃肠内营养者和不能接受者必须给予完全或部分肠外营养。肾功能衰竭：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多脏器衰竭)合并急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭透析患者合并营养不良、不能进食或肠内营养不足需要肠外营养。心、肺功能不全：多并发蛋白质能量混合型营养不良。 肠内营养可改善慢性阻塞性肺病(COPD )的临床情况和胃肠功能，有利于心力衰竭患者(

4、尚无证据)。 COPD患者的理想葡萄糖和脂肪的比例尚未定论，但应该提高脂肪的比例，控制葡萄糖总量和注射速度，提供蛋白质和氨基酸(至少lg/kgd )。(二)根据特殊TPN -患者的特殊需要，增加或减少营养制剂1 .疾病引起的代谢障碍，或继发于脏器功能故障2 .营养不足与过载并存3 .适应证需要增加某些营养素的量，其药理学特性影响临床结果，如谷氨酰胺、 -3脂肪酸、抗氧化剂、支化氨基酸等。二、肠外营养治疗相对禁忌症：1 .胃肠功能正常，能获得一盏茶营养者2 .推测肠外营养治疗少于5天者3 .需要急症手术者，术前应纠正水电解质紊乱、酸碱不平衡，以补液为主，不适合肠外营养4 .临终或不可逆昏迷患者(

5、注：患者家属有强烈要求时，应考虑患者家属的要求)。三、营养风险筛选：营养风险：根据目前的营养状况和压力代谢的临床状况，需求增加，影响营养状况和临床结果的风险。住院患者营养风险筛查(NRS-2002 )评价表1 .患者资料名字：住院编号：性别：病区：年龄：床号：身高(公分) :体重(公斤) :临床诊断：2 .病情病情分数如果是，请钩状体骨盆骨折和慢性病患者并发肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期肾透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、脑血管意外、重症肺炎、血液系肿瘤2脑损伤、骨髓抑制、护理患者(APACHE10成分)3合计3 .营养状态营养状况指标(广播)分数如果是，请钩状体正常营养状态03个月体重减少5%

6、，或者最近1周的饭量(与需要量相比)减少20%50%12个月体重减少5%，或者BMI减少18.520.5或者最近1周的饭量(与需要量相比)减少50%75%21个月体重减少5% (或3个月15%减少)、BMI18.5 (或血清白蛋白35g/L )或最近1周的饭量(与需要量相比)减少了70%100%3合计4 .年龄年龄7.0岁加1分15 .营养风险筛查评价结果营养风险筛选的总得分总分3.0 :患者有营养不良的风险，需要营养支持治疗总分3.0 :患者接受重大手术时，每周重新做评估营养状况执行者：时间：营养风险筛选NRS(2002 )营养风险筛选(nutrition risk screening，NR

7、S2002 )是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN )推荐的住院患者的营养风险筛分法。NRS(2002 )的总分包括三个部分的总和，即疾病严重程度得分营养状态的降低得分、年龄得分(7.0岁以上加1分)。1 .对1.NRS(2002 )营养状况下降的评价及其定义：(1)0分：定义的正常营养状态(2)轻度(1分) :定义为3个月内体重丧失5%，食物摄取量为正常需要量的50%75%。(3)中等(2分钟) :定义为2个月内体重失去5%，或者上周的饮食被正常需要量的25%50%摄取。(4)重度(3分钟) :定义为1个月内体重减少5 % (3个月内体重减少15% )、BMI18.5、上周饮食摄取量为正常需要

8、量的0%25%。(注： 3个问题中的任何一个符合的话就是其分数，有几个以高分数为标准)2 .对2.NRS(2002 )疾病严重程度的评价及其定义：(1)评分=1:慢性患者，因并发症入院。 患者较弱，蛋白质需求量增加，但可增加口服饮食。(2)评分=2:患者因病卧床在大手术时，蛋白质需要量增加，但PN/EN可以完全脚丫子。(3)评分=3:ICU在呼吸机支持下的患者，蛋白质需求量增加，PN/EN不能满足需求，但蛋白质分解和氮素丧失可以明显减轻。3 .评价结果与营养风险的关系：(1)总分3分(或胸水、腹水、浮肿、血清蛋白35g/L者)，表明患者有营养不良或营养风险，即应使用营养治疗。(2)总分3分：每

9、周复查营养评价。 如果此后再研究的结果3分，则进入营养治疗的程序。(3)如果患者预计接受大手术，应考虑预防性营养治疗计划，避免相关风险状态的发生。4 .营养治疗计划适应证：严重度营养不足(分数=3)或严重疾病状态(分数=3)；或中度营养不足轻病状态(评价2 1 )；或轻度营养不足中度疾病状态(评价1 2 )5 .营养评价(一)病史和体格检查；(2)病情(3)功能评价(4)实验室检查(5)体液平衡常用的评价工具(1)主观综合评价法： (Subjective Global Assessment，SGA )不应将重点放在慢性或已有的营养不足上，区分轻度的营养不足(2)微营养评价(Mini Nutri

10、tion Assessment，MNA )适用于发现6.5岁以上严重营养不足的患者(3)营养不良通用筛选工具(malnutritionuniversalscreeningtool，MUST )主要用于蛋白质的能量营养不良及其发生风险的筛选四、肠外营养原则和指南肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)-由静脉给患者提供必要营养因素：能量、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质和微量元素体，使患者即使在不进食的情况下也能维持营养状况、体重增加、创伤愈合、婴儿子的生长和发育。 (1)肠外营养如下：1 .完全肠外营养(Total parenteral Nutrition，TPN ) :所

11、有营养需求均由静脉输血，无肠内营养摄入。TPN :必须包含所有必要的营养素(氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素体)，提供必要的量。2 .部分添加肠外营养(supplementaryparenteralnutrition，PN ) :患者接受胃肠道营养，其馀由肠外营养途径提供。肠外营养计划的注意事项：肠外营养成分和特殊营养素的摄取要根据患者的需求和代谢能力进行周密的计划(1)食物经胃肠部分吸收，而且吸收的营养素(如微量元素体)能在肠道内特罗尔，满足患者的需要。(2)患者无法特罗尔节静脉提供的营养素吸收静脉提供的所有营养素必须被代谢、摄取和排泄(3)肠外营养容易过剩，对患者有害

12、(4)需要肠外营养的患者由于内脏器官衰竭和损伤，营养素代谢可能与正常人不同。(二)肠外营养规范化；1 .全一体型系统的优点：由于全一体型肠外营养袋(All In One )优于多根串联运输，因此提倡应用全一体型系统：经中心静脉、外周静脉或外周-中心静脉注射，普通患者可选择即刻型肠外营养袋，特殊患者可进行特殊的个体化配液或多根输液(一)节约时间：准备、交换、注射的操作时间；(2)更好的利用：营养素的共同利用(3)降低费用：静脉管道、注射器、连接器(4)容易输(5)降低高血糖、电解质紊乱等代谢性并发症的发生率，降低监测费用。(6)脂肪取代葡萄糖的一部分，降低葡萄糖摄取量过多引起的副作用风险(7)添

13、加脂肪乳剂降低营养制剂的渗透压，减少对静脉的刺激，渗透压低时行政许可外周静脉注射(8)可以通过减少接续和瓶子交换等的操作来降低感染率。2 .肠外营养制剂的选择(一)能源需求：能源需求测定适当的能源摄取，有助于防止饲养过剩和不足。 热卡量测仪器提供准确的能源消费测量，但不能常用。 用Harris Benedict (H B )式计算，预测基础能源消费(BEE )男性： REE=66.5 (13.8 weight ) (5.0height )-(6.8age )女性： REE=655.1 (9.6weight ) (1.8height )-(4.7age )总能量消费=基础能源消费(BEE )校正

14、创伤和活动因素最简单的能源需求计算方法是乘以公斤体重(人体脂肪异常除外)。没有压力，休息状态的男性的基础能源消耗量(BEE )为1kcal/kg/h (4.18 kJ/kg/h ) (女性减少5-10% )，活动水平、压力程度、体重异常必须适当调整能源目标重症患者急性应激期营养能量目标20-25 kcal/(kgd )压力和代谢状态稳定，能量适当增加到25-30 kcal/(kgd )调整人体脂肪异常情况：肥胖患者应适当降低能源供应，营养不良患者应适当增加能源供应。BMI18.5低体重或营养不良风险BMI 18.5- 23.9理想体重BMI 2.4 -超过27.9BMI=28肥胖病情严重的需要

15、肠外营养者短期容许性低，不主张使用高糖的长期者可根据体重、病情计算能量需求，有条件可用代谢车测定)。(2)营养素葡萄糖：静脉营养的主要基质，能量系数为4 kcal/g，最小量为2-3 g/(kgd )，最合适量为4-5 g/(kgd )，输入速度为5 mg/(kgmin )，每天最大利用率为750g脂肪乳剂：提供了能量和必须脂肪酸，能量系数为9kcal/ga .可以减轻高血糖和利尿b .减轻脂肪肝，保护肝功能c .减轻呼吸负荷：长链脂肪酸(LCTs )的呼吸商(RQ )为0.7，但LCTs亚油酸过剩会引起免疫抑制，产生前列腺素类d .能源供应的比例一般为总能源的30-50%输入速度慢： LCT

16、 0.1 g/kg/hMCT/LCT0. 15克/千克/小时推荐最大输入功率因数2.5 g/(kgd )必须将危重病人限制为1 g/(kgd )一般来说，脂肪供应占总能量的20%-40%，患者有呼吸功能故障，对脂肪的耐受力良好，脂肪乳剂供应可达到50%，每日脂肪供应能量达到总能量的20%，可以满足肌体对所需脂肪酸的日需求量。 中长链脂肪乳剂(MCT/LCT )只能提供长链脂肪乳剂(LCT )的一半必须脂肪酸。对于危重病人，胰岛素抵抗和脂肪利用障碍，必须调整脂肪乳剂的使用，增加胰岛素。氨基酸健康成人蛋白质(氨基酸)的基本需要量为0.8-1g/(kgd )。 严重分解代谢情况、大量丧失或严重营养不

17、良，患者需求量增加的肝、肾功能衰竭，需要调整氨基酸的种类和量。平衡型氨基酸溶液的特征： a .浓度为3.5-15%； b .含有必需氨基酸和非必需氨基酸的1.3 -含有2.0种类氨基酸的c .一般氨基酸溶液中含有电解质，请注意电解质的注入量。氨基酸提供蛋白质合成基质，使用时必须提供一盏茶的非蛋白质热卡。 氨基酸的需要量一般为1-1.5 g/(kgd )，换算成氮的话为0.15-0.25 g/(kgd )。维生素和微量营养素维生素和微量营养素基本上有必要量的复合制剂，一般没有特别要求的人可以以大姨妈必要量供给，但有些患者可能缺乏维生素成分，需要追加接触剂量和单一制剂。 由于许多消费患者缺乏维生素(B1 )，而且严重不足，所以每天通常使用25 mg。微量元素体制剂提供了基础需求量，特殊临床患者需要增量(如