持续血液净化在危重病中的运用ppt课件

1、。1、血液净化在危重患者中的应用，南昌市第三医院徐文达。2、问题1、在地震、车祸等外伤中，患者因挤压而出现急性肾功能不全，但患者有不稳定的生命体征和出血，如何处理？问题2:严重的患者有严重的电解质紊乱，如高钠、高氯、肾功能不良、尿量少和生命体征不稳定。什么是好的解决方案？问题3:重症患者存在心、肝、肾、肺等器官功能障碍，如何应对更为有效。血液净化，血液净化):是一组体外循环的治疗方法，它可以消除代谢物、内源性抗体、异常血浆成分和体内积累的药物或毒物。常用的临床方法包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆交换、免疫吸附、腹膜透析等。血液净化血液透析原理：溶质通过半透膜从高浓度侧移动到

2、低浓度侧，达到相同的浓度。去除小分子溶质效果好。血液滤过：在跨膜压力的作用下，液体从高压侧通过半透膜向低压侧移动，液体中的溶质也通过半透膜。对去除大分子溶质有很好的效果。吸附：溶质被吸附在滤膜表面以去除溶质。连续血液净化是指所有持续缓慢地去除水分和溶质的治疗的总称。1995年，第一届连续肾脏替代疗法国际会议将这种技术命名为连续肾脏替代疗法(CRRT)。近年来，其临床应用已经远远超出了肾脏治疗领域，更多地应用于各种常见危重患者的治疗，因此也被称为连续血液净化(CBP)。8、8、CBP与IHD、CBP IHD原理的比较超滤扩散对流粘附吸附扩散对流血流动力学稳定性好。可能会出现低血压。氮质血症的控制

3、是连续和稳定的。周期性的不稳定很容易补充营养。水、盐和电解质控制是连续和稳定的。不能排除周期性不稳定和不平衡综合征。9，与IHD相比，CBP IHD具有较大的血流量，且一般的置换液具有高的膜性能、高的渗透性、良好的生物相容性，而一般精确的液体平衡系统具有连续的粘附和吸附装置，10、CBP的优点，缓慢连续治疗中溶质去除主要是对流，等渗除水可以去除大分子炎症介质，具有良好的临床耐受性和稳定的血流动力学，不同离子浓度的置换液可以降低患者的体温而不反弹，这可以满足高营养膜的生物相容性、膜的良好筛选系数和膜的强吸附能力。11，治疗适应症，复合急性肾功能衰竭药物中毒伴多器官功能障碍综合征急性肺水肿，脓毒性

4、休克，充血性心力衰竭伴严重水肿，高热，中暑，严重乳酸性酸中毒，肝衰竭，挤压综合征，肾病综合征，不可控性水肿，体外循环下防止水负荷的急性溶血性心脏手术，急性重症胰腺炎，血流动力学不稳定可导致多器官衰竭，急性肾衰竭的典型并发症，急性呼吸窘迫综合征循环衰竭，黄疸，顽固性脓毒症，炎症反应综合征，组织缺氧和低血压，血小板减少症，CBP设备。最近，为CBP设计了新一代的机器，如床边机器，如百里玛(Hospal)、戴普法(B.Braun)、巴克斯特和甘伯罗。床旁机配有完整的安全报警系统和液体平衡控制系统，与血液管路相连，可用于CVVH、CVVHD和CVVHDF。这些机器使患者能够顺利进行血液净化治疗，血流量

5、达到150-250毫升/分钟，透析液或置换液达到同样的速度，尿素清除率达到100毫升/分钟。血管通路的选择，静脉-静脉系统使用体外血泵在回路中供应血流以通过过滤器。动静脉系统利用病人自身的血压使血液通过过滤器。静脉-静脉系统的主要优点是不受患者自身血压不稳定的影响，并发症少。股静脉置管的优点是止血效果好，血肿发生率低，穿刺方便，技术要求低。可以放弃锁骨下静脉和颈内静脉，用于血液动力学监测和重症监护室患者治疗所需的血管通路。因此，股静脉置管应是ICU患者的首选。CVVH提供纯对流溶质清除，而不是透析，这使中间分子的清除最大化。心血管病对患者来说是轻度的，并且具有良好的血液动力学耐受性。可实现对血

6、清尿素的稳定有效控制。推荐的膜比典型的透析用纤维素膜具有更好的生物相容性。在血流动力学稳定的情况下，水肿在一定时间内逐渐消失。18、置换液，考虑到各种患者的需要，高容量超滤每天可超过20-100升。避免使用醋酸盐，因为它的血管效应会损害患者的血液动力学稳定性并增加细胞因子的释放。乳酸盐可以被很好地耐受，但是它会干扰血浆乳酸盐的测量。然而，监测血浆乳酸对监测脓毒症患者的厌氧代谢是必要的。碳酸氢盐广泛用于血液滤过，对脓毒症患者具有良好的耐受性，因此经常使用。19，置换液配方，南京军区南京总医院配方：液体：0.9%氯化钠3000毫升5%葡萄糖1000毫升10%氯化钙2 10毫升50%硫酸镁4 1.6

7、毫升(可适当添加10%氯化钾)液体：5%碳酸氢钠3 250毫升，20，肝素应用，治疗。然而，对于凝血障碍患者，尤其是脓毒症患者，必须仔细考虑强抗凝技术。肝素的连续给药是最常用的技术，应监测外周循环中血小板计数和聚集的变化。22、如果无出血风险的重症患者经历CRRT，可使用全身抗凝治疗；全身抗凝方案：肝素全身抗凝仅适用于无出血风险(无活动性出血且基线凝血指标基本正常)的患者，因为出血风险高于局部抗凝。一般来说，第一次负荷剂量为2 0005 000国际单位，维持剂量为500-2 000国际单位/小时或负荷剂量为2530国际单位/千克，然后以510国际单位/(千克小时)的速度连续静脉输注需要每46小

8、时监测一次APTT，并且相应地调整未分级肝素的剂量以确保APTT维持在正常值的11.4倍。对于出血风险高的患者，如活动性出血、血小板2、血小板60或24小时内出血，在接受治疗时应首先考虑局部抗凝治疗。如果没有相关的技术和条件，可以采用无抗凝剂的方法。局部柠檬酸抗凝的原理，凝血过程中需要游离钙参与游离钙的柠檬酸螯合，补充钙离子可恢复血库，柠檬酸可用于保存血液，血液净化时可用于局部抗凝，血液进入体外循环后，加入柠檬酸，在血液进入体内进行血液抗凝前补充游离钙。体内血液正常，通过测量游离钙来监测抗凝作用。25.肝素的应用，治疗期间局部施用柠檬酸盐(可用于特殊患者)。26岁。注意事项：1。不要在替代溶液

9、中添加钙；2.正常情况下选择预稀释方法；3.从动脉端引入柠檬酸，葡萄糖酸钙连接到血液过滤管道的静脉端；4.监测患者的游离钙水平。27岁。CBP适用范围，急性肾脏指征，急性肾脏指征液体负荷过多；处于高度分解代谢的状态；脑水肿；慢性肾衰竭伴严重并发症需要大量输注：尿毒症脑病；尿毒症性心包炎；尿毒症性神经病，28岁，全身炎症反应综合征，炎症介质：肿瘤坏死因子，细胞因子心肌抑制剂花生四烯酸代谢物：白三烯，前列腺素E2，血栓素A2血小板活化因子(PAF)一氧化氮，白细胞内皮细胞表面粘附因子内啡肽活化血浆因子：补体C3，凝血因子，激肽内皮素-12，29，全身炎症反应综合征，血液滤过可从循环中清除炎症介质，

10、包括细胞因子，补体活化产物，花生四烯酸代谢物等。从而抑制全身炎症反应，同时保留对身体有益的局部炎症反应。大多数炎症介质可以通过对流中的高通量过滤膜去除(高通量过滤膜的分子量截止值为30，000Da)。炎症介质去除的另一个重要机制是血液过滤膜对炎症介质的吸附。30，急性呼吸窘迫综合征，CBP可以清除炎症介质；体内多余的液体可以通过超滤去除，以减少血管外肺水；治疗期间的低温可以减少二氧化碳的产生；请注意，CBP超滤可能会降低心输出量，因此治疗期间应密切监测血液动力学指标。31、心力衰竭，与利尿剂相比，超滤去水更能耐受；超滤可降低前负荷，降低心室和肺循环压力，增加射血分数和心脏排斥反应；减少血管收缩

11、物质，增加血管舒张物质和心房肽；可以纠正其他生化异常；消除心脏抑制因子，增加心脏对药物的敏感性。32、挤压综合征和横纹肌溶解综合征、实验室检查、肌球蛋白血症和肌球蛋白尿症、血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐升高。肌红蛋白的分子量为17800Da，因此CBP可以有效地消除肌红蛋白，从而可以防止挤压引起的肾功能衰竭。挤压综合征属于高分解代谢。在血液净化治疗中，早期充分透析、加强营养、纠正体液平衡、碱化尿液非常重要。正确及时地切除挤压坏死组织和纠正高钾血症是成功治疗的关键。肿瘤溶解综合征可导致高磷血症，钙磷复合物沉积在肾间质和肾小管中，尿酸结晶可阻断肾小管并导致肾功能衰竭。尿酸和磷酸盐是小分子溶质，可

12、以通过普通血液透析去除。CBP主要用于重症患者。嘿。34、药物过量、药物血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白质结合率。用药过量，当常规药物治疗不能减轻毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应不失时机地选择体外循环清除疗法；通过透析去除的药物或毒物应该是小分子的水溶性物质，可以通过透析膜，不与血浆蛋白结合。高渗透膜对高分子量物质的筛选系数大，CVVH比常规透析和腹膜透析更有效。理论上，CVVH药物清除率与超滤率正相关，与蛋白结合率负相关。高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，因此增加了对药物的吸收高热、严重感染、中枢神经系统疾病引起的高热或体温调节机制紊乱以及传统降温方法效果不佳，可采用常温或低温

13、透析液(或置换液)对CBP进行治疗。急性坏死性胰腺炎，发病机制：胰蛋白酶激活，胰腺组织消化，胰蛋白酶进入血管床，作用于各种细胞，释放一些血管活性物质，如5-羟色胺、组胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤、血管张力改变，导致心血管、肝脏和肾脏功能障碍。胰腺功能指标：胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制剂；胰腺坏死指标：游离酚和中分子物质；38、急性坏死性胰腺炎，改善胰腺炎患者对内毒素的低反应性；减少细菌移位和内毒素血症；急性胰腺炎成功治疗的关键：早期/大交换容量。血液净化疗法，如CVVH或CVVHDF和腹膜透析。39岁，急性坏死性胰腺炎。最近的研究表明，炎症介质发挥了重要作用。减少炎性介质的瀑

14、布反应、抑制炎性介质的产生和/或阻断体内产生的炎性介质的作用可能会改善重症胰腺炎的预后和存活率。CVVH可以清除炎症介质，并显著提高急性胰腺炎的生存时间。CVVH不仅能维持水和电解质的酸碱平衡，稳定内环境，还能清除各种小分子毒素，清除各种水溶性炎症介质，下调炎症反应。CVVH主要通过对流和吸附机制去除细胞因子，在6h达到最低点，然后吸附能力逐渐下降。在12h时，两种因子的浓度恢复到治疗前的水平，并持续24小时。急性坏死性胰腺炎显示此时细胞因子的清除率降低，清除率与体内产生量达到平衡，血浆水平无明显变化，新过滤器显示类似变化趋势，提示新过滤器可提高细胞因子的清除率。停止CVVH治疗后，两种细胞因

15、子的水平显著升高，这间接表明如果患者不接受CVVH治疗，细胞因子可能升高到更高的水平。CVVH治疗重症胰腺炎并发多器官功能障碍综合征血流动力学稳定，并发症少，能有效缓解患者的临床症状，可能与清除外周血炎症介质有关。早期CVVH治疗更有利于改善急性胰腺炎的预后。41，CBP治疗期间的代谢问题，热量损失；根据交换液体的量，一天的热量损失可达1500千卡，这可导致体温下降。如果多器官功能障碍伴有高热或不稳定的血流动力学，低体温可减少耗氧量，增加心血管稳定性并减少蛋白质分解代谢；另一方面，体温过低也会影响身体对感染和伤害的防御反应。因此，在计算病人的能量平衡时，应考虑CBP引起的热损失，并相应增加热量

16、的摄入。CBP治疗期间的代谢问题和葡萄糖平衡。在急性病理状态下，患者对葡萄糖的利用能力下降，激活体内糖异生机制，进一步加剧蛋白质分解。为了保持血糖稳定，CBP替代溶液的葡萄糖浓度应在100-180毫克/分升之间。43，CBP治疗期间的代谢问题，氨基酸损失；在稀释后的CVVH治疗过程中，每升超滤液将损失0.25克氨基酸，在持续血液透析过程中，氨基酸的量将更大，日损失达到6-15克。电解质紊乱。它可能导致或加重患者的低磷血症和低镁血症，应予以补充。当柠檬酸盐用于抗凝时，应及时监测和调整钙的含量。代谢问题在CBP治疗期间，维生素c和维生素b1等微量营养素在CBP治疗期间被部分消除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；由于微量元素具有较高的蛋白质