尿路感染1.ppt

1、尿路感染,Urinary tract infection, UTI,定义,尿路：从肾小管到尿道外口 各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应 多见于育龄妇女、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者 根据感染部位分为肾盂肾炎，膀胱炎和尿道炎,尿感类型,症状：有症状尿感(年轻体质强多见) 无症状尿感(年龄大体质弱多见) 部位：上尿路感染肾盂肾炎 下尿路感染膀胱炎、尿道炎 病理：急性尿感尿路上皮损伤，细胞脱落，粘膜及粘膜下表浅部位受累，有可复性 慢性尿感肾盂瘢痕形成，膀胱可累及肌层，挛缩，不可复,尿感基础： 单纯尿感解剖正常 复杂尿感如双肾盂、尿路畸形等，多种菌感染 尿感发生：

2、初发尿感首次发生 再发复发尿感1个菌株；重新感染不同菌株,尿感类型,尿感发病率,常见病，占我国人口0.91，在感染性疾病中占第二位，女性人群发病率为2.05 女性学生及未婚女青年发病率1.2 已婚女性发病率5，多为有症状尿感 老年女性发病率1012，多为无症状尿感 妇女1020一生中曾经历过有症状尿感 每年约6妇女有一次或多次尿感,病因和发病机制,病原菌 最常见致病菌是革兰阴性杆菌，占UTI的95%，其中大肠埃希氏菌占门诊尿感病人90%，住院尿感病人50% 5%10%由革兰阳性细菌引起，主要为粪链球菌和葡萄球菌 厌氧菌和真菌感染可见于长期留置导尿、肾移植及机体抵抗力极差者 结核分支杆菌、沙眼衣

3、原体、病毒也可致尿感,发病机制 一、感染途径： 1、上行感染：最常见，占95% 性生活 尿道插管和器械检查 尿流不畅，如膀胱输尿管返流、结石、创、肿瘤、前列腺肥大上、先天尿路畸形和神经性膀胱,2、血行感染：较少见，不足3% 见于菌血症、糖尿病、多囊肾、尿路梗阻等 常见致病菌：金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌 3、直接感染：外伤或尿道口周围感染细菌偶可直接侵入泌尿系统 4、淋巴道感染：下腹部和盆腔器官与肾毛细淋巴管有吻合支相通，细菌通过淋巴道进入肾脏,二、机体防御机制： 尿路通畅时，尿液冲刷可清除绝大部分细菌 尿路粘膜分泌有机酸、IgG、IgA，并可通过吞噬细胞来杀菌 尿液pH低

4、，含高浓度尿素及有机酸，尿液低张或高张，均不利于细菌生长 输尿管和膀胱连接处活瓣可防治尿液和细菌返流进入肾脏 男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用,三、易感因素： 1、尿路梗阻：最主要易感因素 尿流不畅，细菌不易冲洗清除 梗阻上端组织压力增加，影响血供和正常生理功能 梗阻以上尿路粘膜抵抗力 2、膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常：如先天性肾发育不良、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、肾盂及输尿管畸形等,3、尿路器械使用：如导尿、膀胱镜检查、逆行肾盂造影等，常损伤尿道粘膜，还会将细菌带入尿路，易引起尿感 4、尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎 5、机体抵

5、抗力减弱：慢性全身性疾病，如糖尿病，慢性肝病、肾病，肿瘤，贫血，营养不良等，以及长期使用免疫抑制剂 6、遗传因素：尿路粘膜防御尿感的能力缺陷,四、细菌的致病力： 细菌对尿路上皮的吸附能力：细菌表面菌毛可与尿路上皮细胞的特殊受体吸附，是引起尿感的重要致病力 细菌产生溶血素等毒素 细菌对人类血清的杀菌能力有抵抗力,病理改变,急性膀胱炎 膀胱粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀 粘膜下组织充血、水肿、WBC浸润 重者点片状出血，甚至出现粘膜溃疡,急性肾盂肾炎 肾盂肾盏粘膜充血、水肿、粘膜下小脓肿 严重者肾乳头及锥体部坏死 坏死性乳头炎(楔形病灶) 小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内脓性分泌物 炎症剧烈可有

6、广泛性出血 间质水肿，中性粒细胞浸润,急性肾盂肾炎病理,white cell cast,慢性肾盂肾炎 肾盂肾盏慢性炎症改变 肾盂扩大、畸形 肾皮质及肾乳头瘢痕形成，皮质和髓质变薄，肾盏变形 肾体积变小，表面凹凸不平，两侧病变不对称 严重时肾实质广泛萎缩固缩肾,临床表现,一、膀胱炎：占尿感60% 症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适，一般无明显全身感染症状 尿常规检查：脓尿、尿细菌培养阳性 分类： 急性膀胱炎：30%自限性 再发性膀胱炎：复发或重新感染，与特殊菌感染、存在易感因素及细菌混合感染有关,二、急性肾盂肾炎： 一般症状：寒战、发热、全身不适、乏力、腹痛、腹胀、腹泻等，严重者败血症 泌尿系

7、统症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区不适 体征：肋脊角及输尿管点压痛、肾区叩痛 血常规：白细胞升高 尿常规：白细胞尿、脓尿、血尿,三、慢性肾盂肾炎 一般症状：50%以上可有急性肾盂肾炎病史 急性发作期同急性肾盂肾炎 慢性迁延最终发展至尿毒症 泌尿系统症状：腰酸不适，间歇性尿频，排尿不适 急性发作期尿路刺激症状明显 肾小管受损则出现夜尿增多，低渗和低比重尿,慢性肾盂肾炎容易复发的主要原因： 诱因存在 肾盂肾盏或肾乳头部斑痕形成，利于细菌潜伏 长期使用抗生素致耐药菌生长 原浆菌株存在,四、无症状细菌尿： 无任何尿感症状 仅有尿液变化，尿细菌培养阳性 致病菌多为大肠杆菌,并发症,肾乳头坏死 肾乳头及

8、附近肾髓质缺血性坏死 临床表现： 肾盂肾炎症状加重：高热、剧烈腰痛、血尿 肾绞痛：坏死物质排出堵塞输尿管 G杆菌败血症 急性肾衰竭 静脉肾盂造影：特征性“肾乳头环形征” 治疗：治疗原发病、对症治疗、积极控制感染,肾周围脓肿 肾盂肾炎直接扩展而来 临床表现： 起病隐匿，发病数周才出现较明显症状 肾盂肾炎症状加重，单侧明显腰痛和压痛 凡严重肾盂肾炎经抗感染治疗仍高热不退且病情进展者，应考虑本病。 B超、腹平片、CT、MRI有助于诊断 治疗：抗感染、局部切开引流,G杆菌败血症 继发于尿路梗阻、尿路器械检查或肾乳头坏死 偶发于严重的非复杂性肾盂肾炎 来势凶猛，寒战、高热、甚至休克 预后差，死亡率高,肾

9、结石和尿路梗阻 可分解尿素的病原菌（如变形杆菌）产生尿素酶 尿液持续呈碱性 尿磷酸盐超饱和 结石 感染并发结石 尿路梗阻 肾盂积液，肾功能损害,实验室检查和其它检查,一、尿液检查： 外观混浊，尿PH和尿比重降低 血尿：镜下或肉眼血尿，均一性RBC 白细胞尿：WBC5个/HP，尿WBC排泄率 30万个/小时 管型尿：肾盂肾炎时可见WBC管型或上皮管型，偶见颗粒管型 蛋白尿：微量或少量,二、细菌学检查： 1、尿液标本的收集： 收集尿标本应在使用抗菌药之前或停药5日以上 用清晨第一次尿，保证尿液在膀胱内停留68h 留取尿标本应严格无菌操作，留取中段尿，注意不能混入消毒液 取到尿标本后应在1小时内作培

10、养，否则应冷藏于4冰箱内,2、细菌定性检查： 尿涂片镜检细菌： 1个细菌 / 视野，提示尿感 革兰染色对选抗生素有参考价值 Griess硝酸盐还原试验： 尿感时阳性率80%，无假阳性 使用利尿剂或饮食中缺少硝酸盐时可出现假阴性 其他：尿ATP测定、鲎珠试验、尿细菌浓度测定,3、细菌定量培养：是尿感的确诊指标 真性细菌尿： 新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/ml，排除假阳性；无症状要求两次阳性且为同一菌株； 耻骨上膀胱穿刺留尿细菌定性培养有细菌生长,三、影像学检查： 目的：观察有无梗阻、结石、畸形等，寻找有无能用外科手术纠正的易感因素 方法 B超 X线：腹平片、静脉肾盂造影（IVP）、逆行

11、肾盂造影、有无排尿期膀胱-输尿管反流的检查等,四、其它实验室检查： 肾小管浓缩功能减退，尿比重和渗透压降低，浓缩试验异常 尿LDH、NAG、RBP、CRP升高 尿2-MG升高 尿抗体包裹细菌阳性 急性肾盂肾炎血象高，血沉可增快 膀胱炎、尿道炎一般无上述改变,诊断,一、症状：尿频、尿急、尿痛等；感染中毒症状 二、体征：肋脊角压痛、肾区叩痛、输尿管点压痛、膀胱区压痛等 三、尿常规：血尿、WBC尿、脓尿、WBC管型等 四、细菌学检查：凡有真性细菌尿者都可诊断为尿感。若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，如尿细菌定量培养102/ml，致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等可拟

12、诊为尿感。,无症状性尿路感染的诊断： 符合下列指标之一 新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/ml 清洁离心中段尿沉渣WBC5个/HP，且涂片找到细菌 膀胱穿刺尿培养阳性,慢性肾盂肾炎： 肾盂肾炎持续不愈超过半年，并有下列情况之一时，可诊断慢性肾盂肾炎 ： 静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形、缩窄 肾外形凹凸不平，两肾大小不等 肾小管功能有持续性损害,尿感的定位诊断： 免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌：阳性支持肾盂肾炎，阴性支持膀胱炎。 膀胱灭菌后尿细菌培养：阳性为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎 发热38，有明显肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血WBC增加者，支持肾盂肾炎 治疗6周后再次复发或单剂抗菌治疗无效者

13、，多为肾盂肾炎 经治疗仍有肾功能损害，能排除其他原因所致，或影像学检查肾盂有改变者，为肾盂肾炎,鉴别诊断,尿道综合征 定义：凡有尿频、尿急、尿痛症状，3次细菌定量培养阴性，排除尿路结核菌、真菌和厌氧菌感染，可诊断尿道综合征。 分类： 感染性尿道综合征：细菌外其他微生物感染，尿WBC增多 非感染性尿道综合征：多见于中年妇女，原因不明，无白细胞尿,肾结核 结核中毒症状 肾外结核病灶存在 膀胱刺激症状明显 反复尿细菌学检查可发现结核分支杆菌 一般抗生素治疗无效 IVP可见肾实质虫蚀样缺损,慢性肾炎 少见尿频、排尿不适，细菌学检查阴性 肾小球功能损害较明显 影像学检查双肾实质弥漫性病变，或双肾对称性缩

14、小,前列腺炎 根据病史、临床症状体征及前列腺液和B超检查进行鉴别 其他病原体所致尿路感染（如真菌、沙眼衣原体、生殖衣原体属等） 一般全身症状较轻，泌尿系症状明显 细菌定量培养阴性 尿液特殊检查可发现致病微生物,治疗,一般治疗 注意休息 多饮水，促进细菌和炎性渗出物排出 易消化、高热量和含维生素丰富饮食 高热时，注意水、电解质平衡和能量补充 碳酸氢钠1.0 tid，减轻膀胱刺激症状，抑制细菌生长 积极寻找病因，及时去除诱因,抗感染治疗 原则： 选用对致病菌敏感的药物 在未有细菌学检查或药物敏感试验结果时，先选用对革兰阴性杆菌有效的药物 膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎除尿浓度高外，血浓度亦

15、需高 选用对肾脏损害和副作用较小的药物，最好用杀菌药 严重感染、混合感染和治疗无效时联合用药,根据尿路感染部位和类型治疗,一、急性膀胱炎 单剂量疗法：服一次较大剂量的抗菌药物。如SMZco 6片顿服；阿莫西林 3.0或氧氟沙星 0.4顿服。缺点是较容易复发。 短程疗法：如SMZco 2片, bid；或阿莫西林0.5, qid，或氧氟沙星0.2, bid，用药3天。 男性、孕妇、复杂性尿感、肾盂肾炎者均不宜用单剂疗法或3天疗法。,短程疗法完成7天后转归 无临床症状，行尿细菌定量培养 无细菌尿，可停药 仍有细菌尿，表示亚临床型肾盂肾炎，继续给予2周抗菌药物的常规疗程 仍有症状，行尿常规和尿培养检查

16、 有细菌尿和/或白细胞尿，按肾盂肾炎处理 有白细胞尿无细菌尿，按尿道综合症处理,二、急性肾盂肾炎 初发急性肾盂肾炎，全身中毒症状不明显，无药敏结果前，口服有效抗菌药物714天 严重感染全身中毒症状重者，应静脉用药，必要时联合用药 获得尿培养结果后按药敏结果选药 复杂性尿感在病情允许时作影像学检查，及时纠正尿流不畅,常用抗生素 磺胺类： SMZco 2片, bid，口服 喹诺酮类：氧氟沙星0.2, tid；或环丙沙星0.25, bid，口服 青霉素类：氨苄西林2g, q8h, ivgtt；或美西林0.5g, 34次/d, ivgtt 头孢类：头孢唑啉0.5g, im, q8h；或头孢噻肟24g,

17、 bid, ivgtt 碱化尿液 碳酸氢钠1.0g，tid，增强抗生素疗效，减轻尿路刺激症状,治疗后追踪 停药第2、6周分别进行尿细菌定量培养 以后每月复查尿细菌定量培养 追踪过程中发现尿感复发，及时治疗,尿感的疗效评定 见效：治疗后复查尿菌阴转 治愈：完成抗菌药物疗程后，尿菌阴转，并在停药物后第2、6周复查尿菌仍阴性；或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈 治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发,三、慢性肾盂肾炎 治疗关键：积极寻找并及时有效去除易感因素 慢性肾盂肾炎的再发： 复发：治疗后尿菌阴转，但停药6周内出现相同致病菌感染，多为前次治疗失败所致 重新感染：尿菌转阴6周后出现与前次不同致病菌感染，常与机体免疫力下降有关,慢性肾盂肾炎急性发作期的治疗 常需两类药物联合使用 疗程应适当延长，通常24周 可将细菌敏感的抗生素分为24组，交替使用，每组使用一个疗程后停药35天，使用另一组药物，共24个月 必要时使用长期抑菌疗法，以保持尿液无菌状态,无症状性菌尿的治疗 SMZco 2片, bid；或氧氟沙星0.2, tid；或环丙沙星0.25, bid；