毛发移植手术知情同意书 #内容清晰

1、襄阳岳梅医疗美容诊所毛发移植术前知情同意尊敬的小姐/老师：根据医疗美容服务管理办法的规定，开业医生在对医疗人员进行治疗之前，必须将有关诊疗的事项书面告知医疗人员本人或其监护人，并取得诊疗对象本人或监护人的签名同意。现在依法声明如下：一、禁忌严重的精神异常、严重的精神障碍、严重的心肺功能障碍、感染病变、严重的血液病、手术部位感染和青光眼等眼部疾病。二、医疗风险1、我知道医生和头发移植小组正在为我准备头发移植手术，也知道麻醉剂和镇静剂的使用，头发移植后头发产品裴珉姬管理等毛发移植手术中包括的其他必要和合理的医疗服务。2.我知道毛发移植即使使用局部或神经阻滞麻醉，也不能保证麻醉的安全性。在这个过程中

2、，也有感染、超学、药物反应、血栓、感觉丧失、瘫痪、中风、脑损伤、心脏病发作、死亡等危险。我知道我现有头发的数量和质量是决定最终手术效果的主要因素，也知道不可能达到术后脱发前那样的头发密度。4、我完全知道我预想的合理目标。我知道毛发移植并不完美，手术后不能恢复整个头部，用头发培养眉毛或睫毛时不能达到正常眉毛、睫毛的硬度、长度、形态。5、我知道毛发移植手术的优点和缺点，除了戴假发或服药等毛发移植手术外，我还知道其他治疗方法，也可以同时使用上述方法。医生建议至少要做一次无毛移植手术。我知道，以后头发未移植就脱落的话，需要植发的次数也会增加。也知道医生在咨询和治疗过程中提供的建议以后可能会改变。如果医

3、生或我自己觉得需要进行额外的手术，我知道手术费用会增加。7.我知道毛发移植手术捐赠者部位和目标部位的伤疤不明显，但个人体质可能会留下一些暂时的伤疤。8、医生已经告诉我毛发移植是比较安全的手术，但我也知道会出现并发症。医生已经向我说明了毛发移植中最常见的并发症以及药物及麻醉剂的意外反应、不常见的感染、罕见的伤口愈合反应等。9.医生已经说明了我以后可能掉头发的数量和位置，脱发地区的界限是不可预测的。我也知道这会影响移转区域的外观。10、我知道医生取决于我是否听从医生的指示。这包括但不限于术前和术后注意事项。医生已如我所述。11、我承认，不管手术结果如何，都有责任支付毛发移植手术的费用，不留痕迹。我

4、知道支付手术的费用不是因为预期效果，而是因为手术本身。三、注意事项1、治疗师必须是18岁以上，具有完全行为能力的人，18岁以下或限制行为能力，具有飞行能力的治疗者应由监护人陪同接受诊疗。2、治疗师要严格按照医生的指示治疗，有异常的话，要尽快来医院及时接受治疗。3、手术禁忌症或其他慢性病等特殊情况或药物(尤其是阿司匹林、激素等)术前服用的患者，诊疗对象或保护者应如实告诉术前医生。有兵力，由此带来的不利后果由医疗当事人负责。4、治疗师要接受血液检查、肝肾功能、心电图、b超、x胸片等必要的术前检查。5、硬膜外麻醉或全身麻醉等手术前最少6小时禁止吃饭。6、女性的部分手术应避免月经期间。四、医院承诺1、

5、医院方面承诺，没有尊重医疗人员的隐私权、医疗人员本人或监护人的同意，不向第三方公开诊疗患者的状态和医疗记录信息。2、院子里约定使用的植物进出口产品都经过相关国家机关批准，符合关于植入医疗器械监督管理的若干规定的文件规定。五、治疗师或监护人的承诺1、治疗师或其监护人答应将医疗人员的个人情况和过去的病史如实告知医院。否则，自己承担由此带来的坏后果。2.医疗对象或监护人应承诺严格遵守本通知所载或医生根据具体情况特别告知的注意事项，或自行承担由此带来的不利后果。3、治疗师或其监护人理解并接受了美容手术前后的照片，同意医院在学术交流、论文发表和科学研究教育中使用照片。治疗师或监护人陈述：本人仔细阅读了通知书全部内容，并同意对医疗