Chapter 28 抗心绞痛药

1、第 28 章 抗心绞痛药,Chapter 28 Antianginal drugs,缺血性心脏病 供O2，需O2，O2的供应不足 心绞痛或心肌梗死 心绞痛的分类 劳累性心绞痛：与心肌耗氧增加有关 自发性心绞痛：与心肌耗氧增加无关 混合性心绞痛：,OR: 稳定型心绞痛：多在体力活动时明显 不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、自发型 变异型心绞痛：冠脉大分支痉挛诱发，休息时也可发作,影响心肌供氧因素 1、主要取决于与冠状动脉血流量 冠脉内径、灌注压、舒张期 2、动静脉氧差：心肌血氧摄取已达极限，约70%。 3、心内外膜血流分布、侧枝循环,影响心肌耗氧因素 1. 心室壁肌张力：心室容积，室内腔压力，心室

2、壁肌张力，耗氧 2. 心肌收缩力：心肌收缩力，耗氧 3. 每分射血时间,抗心绞痛的基本思路,降低心肌耗氧量 主要治疗机制 增加冠状动脉供血,氧的供需平衡,抗心绞痛药物,1. 硝酸酯类：如硝酸甘油等。 2.受体阻断药：如普萘洛尔等。 3. 钙拮抗剂：如硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等。,一、硝酸酯类,硝酸甘油(Nitroglycerin) 起效快，疗效确切，使用方便、经济，至今仍是防治心绞痛的常用药物 直接松弛各种平滑肌。松弛血管平滑肌最显著。扩张容量血管作用强于扩张阻力血管的作用，对较大的冠脉血管有较大的舒张作用,心室容积 室壁张力 心肌耗O2 心室射血时间,1降低心肌耗O2 舒张V回心血量心室

3、舒张末期压力 舒张阻力血管外周总阻力BP （较大剂量）,抗心绞痛作用,2舒张冠状动脉，增加缺血心肌供血 扩张冠状动脉，包括心外膜血管，大的输送血管和侧枝血管 增加冠脉流量，促使血液向缺血心肌区分流，增加缺血区血供。,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,4. 保护缺血的心肌细胞 硝酸甘油可释放NO，促进PGI2等合成，直接保护心肌，并抑制血小板的聚集。,3. 降低心室充盈压，增加心内膜供血,松弛血管机制 硝酸甘油 NO + 鸟苷酸环化酶 CGMP 外 Ca2+内流 内 Ca2+释放 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张,注意： 血管舒张BP反射性兴奋心脏心

4、收缩力、心率耗O2部份抵消其有益作用 体内过程： 口服生物利用度仅8% , 不宜口服给药。舌下含服1-2分钟起效，疗效持续20-30分钟。,应用 1. 迅速缓解各类的心绞痛的急性发作，也能预防发作。是治疗稳定型心绞痛的首选药物 2.急性心梗，能减少心肌耗氧量，且抗血小板凝集和粘附作用，使坏死心肌存活或梗塞面积缩小 3. 急慢性心功能不全 4. 急性呼吸衰竭、肺动脉高压等,不良反应 1. 血管舒张所致不良反应,2. 大剂量可致高铁血红蛋白血症,耐受性 短效制剂一般少出现耐受性，如舌下给药23次/天2周。 持续给药2周即可产生耐受性，仅发生在容量血管与阻力血管，大的输送血管（心外膜冠A及分支）未出

5、现，短时停药即可恢复,1血管平滑肌SH消耗过多 2BP反射性引起交感N、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋水、钠潴留 3鸟苷酸环化酶活性,可能的机制,1治疗从小剂量开始 2采用间竭疗法：间竭期1012 h/d。停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性） 3补充SH供体？,对策：,注意 1饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应 2长期应用不应突然停药，应逐步停 禁忌证 脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏等 眼内压（慎）,硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-monon

6、itrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似,二、受体阻断药,普萘洛尔(Propranolol),心绞痛时，交感神经兴奋，导致受体兴奋，而产生心率加快，心肌收缩力加强，耗氧量增加,降低心肌耗氧量 阻断心肌受体心率 ，BP，心肌收缩力 ，心肌耗氧量 *但增大心室容积延长射血时间耗氧量,改善缺血区的血流供应 耗氧量 非缺血区血管阻力 缺血区处于代偿性扩张态有利于血液流向缺血区 心率 舒张期 血液从心外膜区向心内膜区流动,其他 改善心肌代谢 阻断受体 脂肪分解酶游离脂肪酸 葡萄糖的利用 （保护心肌）。 促进氧自血红蛋白中解离，增加全身供氧 ，缓解心绞痛,临床应用,对于硝酸酯类治疗无效的稳定型心绞痛疗效较

7、好，尤其是伴有高血压或室上性心律失常者更适合 对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞面积,硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛,1.抗心绞痛作用协同 2.互相弥补不足 心率 心室壁张力 收缩力 硝酸异山梨醇酯 普萘洛尔 3.降低血压作用相加，应予注意！,注意事项,因本药可使冠状动脉收缩，故不宜用于冠脉痉挛有关的变异型心绞痛,不良反应,心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。,三、钙拮抗药,常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Kdrapamil 异搏定） 地尔硫（Diltiazem）,抗心绞痛作用：,1.降低心肌耗氧量 舒张外周阻力血管心脏后负荷心室壁张力与心室射血时间。 降低心率，抑制心脏收缩力 2.舒张冠状动脉，改善缺血区的血流供应 3.保护缺血心肌 4.抑制血小板聚集,应用：,抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选） 伴有支气管哮喘、外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者,硝苯地平（nifedipine）,对变异型心绞痛最有效，对稳定型心绞痛也有效 对急性心肌梗塞，能促进侧枝循环，缩小梗塞面积 与受体阻断药有协同作用 伴高血压心绞痛，效佳,维拉帕米(verapamil)