CRT无反应的原因

1、CRT无反应的常见原因,长河医院 吴培俊,Cardiac Resynchronization Therapy（CRT） 房室同步 左、右心室同步 心室内同步 通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是心衰患者药物治疗的最佳补充,心脏再同步治疗含义,Coronary Sinus Lead,Right Atrial Lead,Right Ventricular Lead,CRT反应的定义,CRT有反应 临床有效：纽约心功能分级改善I级以上 超声有效： 左室收缩末容积缩小15%或10% LVEF提高5%或15% CRT无反应：未达到上述标准,CRT反应的定义（1）,CRT反应

2、的定义（2）,CRT反应性指标的相关性很差,CRT无反应的定义,尽管入选患者符合CRT适应证，但仍有1/3的患者对CRT无反应1,2,3,4 CRT无反应的定义： 植入后6个月纽约心功能分级未改善甚至恶化或者患者死亡5 植入后6个月患者因心衰死亡，或心脏移植，或6分钟步行距离未增加10% 6,1.Cazeau S, et al, for the MUSTIC Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular cond

3、uction delay. N Engl J Med 2001;344:87380 2.Abraham WT, et al, for the MIRACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:184553. 3.Yu CM, Fung WH, Lin H, et al. Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronisation therapy for

4、heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;91:6848. 4. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronisation therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002;40:1615 22. 5. Luis A. Pire

5、s, et al, Clinical predictors and timing of New York Heart Association class improvement with cardiac resynchronization therapy in patients with advanced chronic heart failure: Results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical

6、 Evaluation (MIRACLE-ICD) trials. Am Heart J 2006;151:837-43 6. Ernesto Daz-Infante,et al, Predictors of Lack of Response to Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2005;95:14361440,绝大多数的研究结果显示，CRT术后无反应者比例约为20-30%,MIRACLE研究中定义的无反应者,与CRT有反应者相比，CRT无反应者的生活质量评分、6分钟步行距离和活动时间的改善不明显，两者之间存在显著性差异,Am Heart J

7、2006;151:837-43,MIRACLE和MIRACLE ICD研究中CRT无反应率,约1/3的患者对CRT无反应,Am Heart J 2006;151:837-43,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗造成大面积瘢痕 双室起搏比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗造成大面积瘢痕 双室起搏比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获,患者选择不恰当,QRS宽度和形态 QRS增宽150ms QRS增宽，但非LBBB 虽然LBBB，但没有机械不同步 右心功能的

8、考虑 肾功能不全的考虑 .,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗造成大面积瘢痕 双室起搏比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获,左室导线的植入部位,左室导线通过冠状窦进入心前静脉 这虽然是双心室起搏，但不是CRT,RV导线,LV导线应放置于后静脉或侧静脉,LV导线被置于心前静脉,左室导线的最佳植入位置应该是左室收缩最延迟部位,靶静脉选择与CRT反应率,LESLIE A. SAXON, et al Influence of Left Ventricular Lead Location on Outcomes in the COMPANION St

9、udyJ. Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 764-768, July 2009,1212位患者随机入选COMPANION研究 595 CRT-D 617 CRT-P 植入失败率CRT-P组为12%，CRT-D组为8%（p=0.03） 左室导线植入部位：左室前壁26%，左室后壁10%，左室侧壁64%,靶静脉选择与CRT反应率,在全因死亡率上，选择心前静脉的CRT-P组与OPT组之间无显著性差异,LESLIE A. SAXON, et al Influence of Left Ventricular Lead Location on Outcome

10、s in the COMPANION StudyJ. Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 764-768, July 2009,靶静脉选择与CRT反应率,靶静脉缺如或其他因素使左室导线置于靶静脉以外的其他静脉，是造成CRT无反应的原因之一,GABOR Z. DURAY Coronary Sinus Side Branches for Cardiac Resynchronization Therapy: Prospective Evaluation of Availability, Implant Success, and Procedural Det

11、erminants .J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 19, pp. 489-494, May 2008,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗造成大面积瘢痕 双室起搏比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获,CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关,因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩 MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像,心肌瘢痕与CRT无反应率,CRT未能改善存在左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；但若不存在左室后侧壁透壁瘢痕，

12、且有机械不同步，则对CRT反应性极好1,1.Gabe B. Bleeker, et al.Effect of Posterolateral Scar Tissue on Clinical and Echocardiographic Improvement After Cardiac Resynchronization Therapy. Circulation. 2006;113:969-976,Effect of Posterolateral Left Ventricular Scar on Mortality and Mordidity Following Cardiac Resynchro

13、nization Therapy,入选患者数为62，29位左室后没有瘢痕，33位左室后壁有瘢痕 平均随访741天 研究结果： 临床症状改善率（NYHA分级提高1或6分钟步行距离增加25%）在左室后侧壁没有瘢痕组为83%，但在左室后侧壁有透壁瘢痕组仅为47%（p0.0001） 起搏部位在瘢痕上与起搏部位在瘢痕之外相比，患者的死亡率和心衰发病率更高（P 0.05）,PACE 2007; 30:12011209,心肌瘢痕与CRT无反应率,Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to

14、 cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy,对于缺血性心肌病患者，如果左室导线附近存在大量瘢痕负荷、巨大的瘢痕节段、及高密度的瘢痕，则对CRT的反应较差,Am Heart J 2007;153:105212,25,心肌瘢痕与CRT无反应率,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗造成大面积瘢痕 双室起搏比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获,双心室起搏比例较低,CRT的目标是：双室起搏比例100%或接近100% 导致双室起搏比例过低的原因有： 上限跟踪频率（MTR）设置

15、过低 自身房室传导过快 AF/AT发作 PVC 是真正的100%双室起搏吗? 融合波?,双室起搏比例应接近100%,MTR设置过低导致CRT丧失,VAT方式，当心房率超过MTR时会丧失CRT功能 对于能忍受较高心房率跟踪的患者，适当提高MTR，以保证100%双室起搏 必要时使用-受体阻滞剂可改善CRT功能,过快下传的QRS波导致双室起搏丧失,在CRT起搏系统中，设置MTR预期的最大窦性心率,房颤伴快心室率反应导致双室起搏丧失,PVC导致双室起搏丧失,PVC,融合波,双室起搏,假性融合波,自身传导,CRT存储数据和Holter显示的真正起搏比例不同,CRT存储资料显示BP%为95%,24小时Ho

16、lter显示真正的起搏比率仅为76%，真性融合波约占10%，假性融合波约占14%,CRT反应率仅与真正起搏比例有关,CRT的反应率与真正的双室起搏比例有关,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗造成大面积瘢痕 双室起搏比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获,Tissue Doppler Guided Optimization of A-V and V-V Delay of Biventricular Pacemaker Improves Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Heart

17、Failure Patients 45位患者植入CRT后被诊断为“无反应者” 使用组织多普勒超声进行AV和VV间期优化 间期优化后，85%患者的生活质量评分和EF得到改善,AV和VV间期优化提高患者对CRT的反应,J of Cardiac Failure 2004; 10, 4 (suppl.): S72 (abstract 199).,两个研究： 单中心研究，连续入选NYHA III/IV级心衰患者，QRS 130ms CRT术后使用经二尖瓣血流进行AV间期优化 Rosanio, et al. AHA Abstract; 1618 (2003) N=22 最初2个月VV间期设置为0 而后的2

18、个月通过超声优化VV间期 Sogaard, et al. Circ. 2002; 106:2078-84 N=20 基于TDI超声进行VV间期优化 3个月后LVEF进一步提高（P0.01）,AV和VV间期优化提高患者对CRT的反应,VV间期优化提高CRT疗效,Vanderheyden, et al. “Tailored echocardiographic interventricular delay programming further optimizes left ventricular performance after cardiac resynchronization therapy

19、” Heart Rhythm, Volume 2, No. 10, Oct 2005 1066-1072.,AV和VV间期优化是预防CRT术后无反应的第一步，并可以提高患者对CRT治疗的反应率，尤其在逆转左室重构方面 前提是 左室夺获正常 起搏器工作正常,Aranda, Juan M. ISHNE Heart Failure World-Wide Internet Symposium, April 2006.,AV和VV间期优化,阳极环夺获,当LV起搏极性设置为LVtip至RVring时，很容易发生阳极环夺获 阳极环夺获会使CRT丧失双室顺序起搏功能,+,+,_,双极,阳极环夺获,I lead

20、,RV Sense/Pace,LVtip - Can,双室顺序起搏,双室同步起搏,左室起搏,左室失夺获,阳极环夺获,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗造成大面积瘢痕 双室起搏比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获,左室导线失夺获,绝大多数植入CRT的患者有完整的自身节律 虽然CRT系统出现问题的原因可能与单纯右室起搏相同，但症状表现可能不同,单纯右室起搏失夺获 晕厥、晕厥前症状 乏力、心输出量降低 出现植入前症状 起搏节律中的长间歇,CRT中左室导线失夺获 心衰恶化 ECG中的节律完整 传统的右室起搏波形 恢复自身的PR间期,CRT中的起搏系

21、统故障不易被ECG识别,起搏失夺获,单纯右室起搏失夺获 起搏刺激未引起心脏除极,CRT中左室起搏失夺获 起搏QRS波形态变宽或稍有变化,男性患者，55岁,病史 扩心、房颤史12年 胸闷气促、夜间不能平卧伴下肢浮肿半年，加剧10天入院 入院诊断：扩心、房颤、心功能IV级； 住院期间4次出现阿斯综合征、晕厥、体外除颤抢救成功 UCG：EF24、LVEDD 88ms 心电图：房颤心律，LRBBB，QRS140ms,符合CRT-D植入适应证 2007-2-13植入InSync Sentry 7298 由于患者为持续性房颤，起搏模式为VVI方式 术后患者仍感胸闷、气促明显,CRT-D 植入,ICD识别与

22、治疗参数设置,程控随访资料,心室起搏百分比只有12.8%！ （理想状态希望双心室起搏百分比95%，否则影响疗效）,抑制起搏时的心电图,为什么心室起搏百分比低？,患者多年房颤史，现为持续性，有快而不规则的心室率 起搏模式VVI，低限频率60次 起搏频率慢于自身心室率,这种情况应该会大大影响再同步治疗的疗效，所以此患者自觉症状、心功能分级、EF无明显改善。,程控随访资料,VP + VS Response Paces = 98.7%,？,心室感知反应（VSR）,在心室感知事件时尽量保证双室起搏 快速AV传导时依然双室起搏 房颤发作时模式转换为DDI/VVI时，感知到心室事件时给予双室起搏 VSR作用

23、的最大心率不超过150次/分,本患者双室起搏主要靠VSR作用,VSR起搏,双室起搏,此患者CRT无反应原因,CRT无反应原因为双室起搏百分比过低 由于房颤引起的心室率不规则影响了起搏百分比，虽然有VSR功能补充，仍应该调整 起搏器程控：增加低限频率 药物治疗：阻滞剂需要加量 必要时行AVN导管消融手术 6个月时随访，症状明显改善：无不适主诉，心功能III级。UCG复查：EF48（24）、LVEDD为74mm（88mm）,患者，男性，46岁，因活动后胸闷、气短17年，发作性心悸、眼前黑曚2月于2010-10-18入院，诊断为： 扩张型心肌病 心律失常：频发室早，短阵VT,间歇性三度AVB，CRBBB 心脏扩