出血性疾病实验诊断临床意义

1、第二节 出血性疾病实验诊断临床意义laboratory diagnosis and clinicalsignificance of the haemorrhage disease出血、血栓性疾病的检查examination of haemorrhage and thrombosis diseases一、血管壁检测毛细血管抵抗试验( crt，90-100mmhg m5 f10)血管壁结构和/功能缺陷：遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性/单纯性/其它血管性紫癜血小板量和/质异常：原发性/继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性/获得性血小板功能缺陷血管性血友病 （v wd)vwf：ag测定(94.

2、1%32.5%)减低：vwd增高：血栓性疾病 心梗 心绞痛 脑血管病 糖尿病 妊高征 肾小球病6-keto-pgf1a减低：同上 肿瘤转移 周围血管血栓形成 ttpthrombomoduline antigen tm:agendothelin-1, et-1二、血小板数量和功能1、血小板计数 （platelet count, pct)2、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test padt)3、血小板聚集功能（platelet aggregation test pagt)4、血块退缩试验（clot retraction test,crt)5、血小板相关免疫球蛋白测定6

3、、血小板第三因子测定1.platelet count参考值:100300x109/l临床意义:减少400x109/l原发性:骨髓增生性疾病：cml 真性红细胞增多症原发性血小板增多症 骨髓纤维化早期 反应性增多:急性感染 急性溶血 某些癌症2. platelet adhesion test padt (黏附率%)原理增高:血栓前状态/血栓性疾病：心梗 心绞痛 糖尿病 脑血管病 妊高征 肾小球肾炎 动脉粥样硬化 肺栓塞 深静脉血栓形成 避孕药减低:vwd 巨大血小板综合征 血小板无力症 尿毒症 al 肝硬化 mds 低/无纤维蛋白血症 异常蛋白血症3. platelet aggregation

4、test (pagt)方法:利用切变力或诱导剂诱导血小板聚集，检测自发性血小板聚集和循环血小板聚集。常用的血小板聚集诱导剂adp:引起血小板外形改变，gpiib/iiia上纤维蛋白原受体暴露，结合纤维蛋白原聚集。血小板表面有三种adp受体。col:引起血小板活化、粘附、颗粒释放、聚集。低剂量聚集由释放引起。对asa敏感。受体有gpia/iia、gpvi。胶原粘附需vwf和gpib。aa:激活血小板，促释放而聚集，通过环氧化酶形成txa2，对asa敏感。 adr:通过txa2形成而活化磷脂酶c,故可被asa抑制。不完全抑制gpiib/iiia活化和与纤维蛋白原结合。其他诱导剂:凝血酶、txa2类

5、似物、 paf、5-ht 以及a23187等。 另外:抗原抗体复合物、纤溶酶、蛋白溶酶、某些病毒、细菌及其产物、血管紧张素、某些肿瘤细胞和颗粒材料也可引起血小板聚集成为诱发血栓形成的病理机制。诱导剂种类选择与血小板先天性/获得性缺陷遗传性或获得性缺陷 adp adr ris血小板无力症（gt） 无反应 无反应 正常巨大血小板综合症(bss) 正常 正常 无反应血管性血友病 (vwd) 正常 正常 无反应诱导剂种类和浓度选择与抗血小板药物监测抗血小板药物asaaa 、col 、adp抵克力得adp自发性血小板聚集（spa）在急性心梗预后判断中的意义方法:全血或prp在不加诱导剂条件下于370c1

6、000rpm连续搅拌20min。判断:重度 10min内聚集率 20%轻度 20min内聚集率 20%阴性 20min内聚集率95% cd62p cd633%凝血酶活化血小板:糖尿病伴微血管病变、高血压病、冠心病、高脂血症、脑血栓形成短暂性脑缺血发作、脑动脉硬化 cd42a cd42b cd62p cd63 血小板相关疾病巨血小板:综合征（bss）血小板巨大 cd42a cd42b cd61血小板无力症:（gt）cd41 cd61cd42acd42b / 血小板群异三、凝血系统检查1、凝血时间内源途径（cloting time,ct)2.部分凝血活酶时间内源途径（active partial

7、thromboplastin,aptt)3.血浆凝血酶原时间测定外源途径（plasmaprothrombin time, pt)4、纤维蛋白原测定（fibrinogen test)5、凝血酶时间测定共同途径（thrombin time )6.复钙交叉试验(cross recalcification test, crt ) 四. 抗凝血物质检测血浆抗凝血酶活性测定;血浆抗凝血酶抗原测定;血浆蛋白c测定;血浆蛋白s测定等五.纤溶活性与降解产物检测血浆组织型纤溶酶激活物测定;血浆纤溶酶原活性测定;血浆纤溶酶原活化抑制物测定;血浆纤溶酶抗纤溶酶复合物测定;血浆d二聚体检测;血浆纤维蛋白相关肽检测;第三

8、节 一级筛选试试验1、出血时间（bleeding time bt）测定。原理：血流停止时间主要受血小板及毛细血管的影响。方法：出血时间测定器法参考值：6.9 +/- 2.1min 2、凝血时间（coagulation time,ct）测定原理：血液接触带阴电荷表面（如玻璃、白陶土）激活xiia，最后使fibrinogen转化为fibrin.（检查内源性途径）。方法：试管法，3只内径相同的小试管（内径8cm）抽血液入针筒时计时。每管注入血液1ml,37水箱，4分钟后每30s观察一次，血液不动为止（管），以二管凝血时间为准，第三管可做为血块收缩用。参考值：412min3. 血小板计数4、血块凝缩试

9、验（crt） 原理:血液凝固 血小板收缩酶 血块收缩、血清析出血块凝缩影响因素:) 血小板量和质) fi 浓度3）fxiii的水平4）红血球的比积方法：静脉采用1ml，置于内径8mm，干试管内，加塞静止37水浴箱中, 于1/2h、1h及24h分别观察血块凝 缩情况正常于1/21h开始，24h凝缩完全。结果判断（1）完全凝缩:血块与管壁分离，血清析出1/21/3 （2）部分凝缩:血块大部分凝缩，血清析出1/3 （3） 凝缩不良:血块略有凝缩，少量血清析出（4） 不凝缩:血块维持原样，无血清析出5毛细血管脆性试验（capillary resistance test）一级筛选试验临床意义及应用参考范

10、围 实验名称 可能原因1出血器法4.8-9 bt 血管2试管法412min ct 凝血因子3100300109/l pc 血小板4完全收缩/24h crt 抗凝物质510个出血点以内 capillary resist test6比服药前延长2以内 aspirin耐量必要时测血小板粘附试验或聚集试验 第四节 二级筛选试试验1、凝血酶原时间测定（prothrombin time, pt）原理：血浆组织凝血活酶（iii）+ 钙 凝血时间 外源途径方法：quik氏法（现已用仪器取代）。每次做正常对照。参考值：1214s或大于正常对照3s以上为异常;ptr 1.0+/- 0.5;inrisi 1.0+/

11、- 0.12、部分凝血活酶时间（active partial thromboplastin time, aptt)。原理：血浆脑磷脂白陶土激活xiixiia此试验主要测定内源系统第一阶段有无凝血障碍。参考值：35s45s，患者结果较正常对照延长10s有意义 3、凝血酶时间共同途径（thrombin time, tt）原理：受检血浆标准凝血酶 血浆凝固方法：患者血浆 正常血浆 凝血酶试剂 0.1ml 0.1ml 0.1ml37水箱 观察凝固时间参考值：与正常对照相差3s以内为正常，若超过正常对照3s以上为延长。4、血浆纤维蛋白原测定原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成纤维蛋白。方法：仪器法 (定

12、氮法)参考值：2- 4g/l 5、复钙交叉试验 (已有凝血障碍)凝血因子缺失 vs抗凝物质存在;待测血浆加正常血浆(1/51/10);纠正结果第五节 纤溶活性检查试验1.3p试验(plasma protamine paracoagulation test)2.优球蛋白溶解试验(euglobulin lysis time, elt ) 3.血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrin degradation products, fdp)4.d-二聚体测定 (d-dimer, dd) 1.血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test, 3p)原理：纤维

13、蛋白单体和纤维蛋白的降解产物（fdp）结合成的可溶性复合物，在鱼精蛋白的作用下解离，使纤维蛋白单体聚合沉淀呈 现可见的颗粒、纤维蛋白丝或胶冻胶冻胶冻状。方法：病人血浆0.5ml1鱼精蛋白0.05ml摇匀置37水浴箱15min后，观察结果。临床意义：正常3p试验阴性。dic确诊试验之一 2. 优球蛋白溶解试验原理：优球蛋白 溶解在等渗盐水中纤维蛋白 ca2（或凝血酶）纤溶酶原纤溶酶凝固溶解血浆活化素方法：加钙法 加凝血酶法临床意义：正常溶解时间大于120分钟; 90分钟有意义。dic晚期90分钟 ，dic确诊试验之一。3. 血浆纤维蛋白降解产物测定latex method:参考值：小于 5 mg

14、/l4. d-dimer determinationlatex method:参考值：小于 200ug/l二级筛选试验应用、临床意义kptt延长主要为xi、ix、viii因子减少，各型血友病筛选试验, 凝血酶、纤维蛋白原、xii、pf3减少也有影响。pt延长主要见于i、ii、vii、v、x因子减少，如肝病、dic等。tt延长主要见于抗凝血酶物质存在，dic时延长。纤维蛋白原测定减少，主要见于肝病、dic、先天性纤维蛋白减少症。3p阳性说明fdp，有纤溶现象。优溶90min说明纤溶亢进。第六节 血液流变学检测blood viscosityplasma viscosityerythrocyte d

15、eformabilityerythrocyte electrophoresis timedic(disseminated intravascular coagulation)发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。发病根本原因是上述因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡，发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表现。dic诊断标准：初筛试验1、血小板计数100109/l2、血浆fg 1.5g/l3、凝血酶原（pt）延长3s（正常对照）以上确诊试验1、凝

16、血酶时间（tt）延长3s（正常对照）以上2、鱼精蛋白副凝试验（3p）阳性3、fdp 5mg/l(n) 4、d二聚体0.2ug /l (n)根据发病机制分类：一、毛细血管-血小板型出血性疾病:1、临床表现:自发性皮肤粘膜出血,以出血点、紫癜、瘀斑、齿龈出血等为主。2、实验室检查 以束臂试验、出血时间、血小板计数、血块退缩试验为主，必要时检做血小板粘附功能、聚集功能检查。二、凝血障碍抗凝物质型出血性疾病临床表现:自发性深部组织（肌肉、关节、内脏）出血，以血肿为特点，也可有血尿、月经过多等。原因:凝血因子缺陷、纤溶活性增强及血循环中抗凝物质增多所致。实验室检查:pt、kptt/aptt、tt必要时进一步作凝血因子定量检查。19, bt,即出血时间,将皮肤毛细血管刺破后,出血自然停止所需的时间(初期出血时间).超过9分钟为异常. 出血时间延长见于:血小板显著减少;毛细血管壁异常;某些凝血因子严重缺乏.120. crt:即血块收缩试验. crt值:55%77% 血块收缩不良:见于 a 血小板减少症; b 血小板功能异常; c 纤维蛋白原.凝血酶原或其他凝血因子严重减少; d 原发性或继发性红细胞增多症; e 浆细胞病21、aptt， pt，ppp(3p)* aptt:延长见于