CNS的监测及临床意义

1、中枢神经系统监测及其临床意义。广州军区广州总医院吴恒毅在中枢神经系统(CNS)疾病的诊治中开展了基于神经系统的监测，对了解疾病的变化，掌握其发展方向，评估其严重程度，指导抢救和治疗具有重要意义。生命体征、生命体征、血压、血压按严格定义不属于神经系统范畴，但在神经系统疾病的监测中具有重要意义。当患有颅内病变时，如果有高血压并且脉搏缓慢而有力，则通常表明颅内压升高的可能性；低血压合并脉搏微弱、不清常提示休克或脑干功能衰竭，或颅脑外伤合并其他部位严重多发伤。高血压是导致脑血管疾病的最危险因素。老年人和中年人都有患中风的危险，因为高血压会促进动脉硬化，而中风的发病率或死亡率与血压成正比。出血性或缺血性

2、中风与收缩压、舒张压和平均动脉压有关。平均动脉压(MAP)=舒张压的1/3，脑血流量(CBF)=脑灌注压(CPP)/脑血管阻力(CVR)，脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)，颅内压(ICP)，脑血流量(CBF)=平均动脉压(MAP)，颅内压(ICP)当颅内压达到50 mmHg时(如重度脑水肿、巨大颅内血肿、急性脑肿胀等)。)，死亡率可达70%；当颅内压达到60毫米汞柱时，脑灌注压为零，脑血流趋于停止。在抢救中，如何降低颅内压、提高脑灌注压和改善脑血流灌注是问题的核心。休克时的血压标准：动脉收缩压比基础血压低12千帕(90毫微克)或4.0千帕(30毫微克)；中国人的收缩压为80毫微克；脉压

3、为20毫微克。高血压患者的收缩压下降了30%以上。脉压差：建议调整到3050毫微克。30mmHg表示心输出量较弱，心脏充盈受限，如心肌炎、心包积液、心包填塞、缩窄性心包炎或主动脉狭窄，血液输出受阻；在50毫微克时，二尖瓣关闭不全、房(室)间隔缺损、过大或过小都可能影响射血效果和大血管的舒张程度。脉搏：6090次/分钟，除了窦性心动过速较慢者。脉搏为120次/分钟，常见炎症反应、休克、容量不足、严重创伤、恐慌、代谢过度、高烧、贫血和心脏病。脉搏为50次/分钟，常见房室传导阻滞，晚期脑疝和终末状态。呼吸：正常情况下呼吸是对称的，频率为1620次/分钟。如果R28次/分钟，合并缺氧，呼吸困难；如果R

4、68次/分钟，且未处于药物睡眠状态，则表明病情危急，有随时停药的危险。氧合指数(PaO2/FiO2氧分压/吸入氧浓度)为300毫微克(40千帕)，比单独使用PaO2或SaO2能更准确地反映氧合状态和氧弥散水平。PaO2/FiO2300mmHg显示肺损伤和呼吸衰竭；当氧气/氧气浓度为200毫克时，出现急性呼吸窘迫综合征。体温：中枢性颅脑损伤可能有体温升高。如果血相同步上升，除中枢性损伤外，常表现为感染；如果没有人工冬眠，体温过低(35.50)通常表明体温没有上升，情况很危急。中心静脉压正常值为612cmH2O。CVP受四个因素影响：循环量、右心功能、胸部负压和静脉张力。如果没有血气胸、没有呼吸机

5、、没有抗高血压药物和血管扩张剂，CVP就会受到循环和右心功能的影响。如果CVP3cmH2O，血压也很低，说明血容量不足，就应该扩张。CVP15cmH2O表明右心衰竭、三尖瓣关闭不全、心包填塞和补液过多和过快的可能性，因此应控制输液和利尿。如果无法通过深静脉插管来测量心输出量，观察颈静脉扩张情况。如果有任何迹象，CVP是15厘米H2O。2.神经系统检查(1)意识(1)意识是指人的嗜睡症：大多数人都处于睡眠状态，对周围的事情漠不关心，醒来后准备回答问题，但不合作，迟到和纯洁，然后又睡着了。模糊(也称为朦胧)意识没有丧失，可以做出简单的动作，回答不准确，反应缓慢，而且定向力差。昏迷(浅昏迷)会失去知

6、觉，可能会出现瞳孔放大和对剧烈疼痛刺激的疼痛反应。角膜、瞳孔、吞咽和病理反应都可能存在，肌肉张力减弱。深度昏迷对所有外部刺激都没有反应，瞳孔扩大，生理和病理反应消失。格拉斯哥昏迷量表(GCS)，以睁眼反射、语言活动和肢体运动为测试项目，从三个方面各取一分，对昏迷深度进行评分。最高分是15分，最低分是3分。分数越低，意识障碍越严重。眨眼反应：自动眨眼4分，叫眨眼3分，刺痛眨眼2分，不眨眼1分；语言回答：回答问题得5分，句子不清楚得4分，单词不清楚得3分，发音不清得2分，不发音得1分；运动反应：指令运动6分，定位运动5分，肢体回缩4分，屈曲3分，伸直2分，不动1分。意识观察中的一些提示：(1)意识

7、水平的评价取决于临床检查，尤其是观察患者对语言、亲属的呼唤和疼痛刺激(针刺、捏上臂或大腿内侧肌肉)的反应，但深度昏迷患者对此无反应。在观察意识方面的一些提示，一般来说，意识障碍的突然发生大多是一种直接和直接的事故，如呼吸性心脏骤停、重型颅脑外伤、脑出血等。代谢因素，如低血糖、低氧血症、感染、败血症、肝昏迷、酸中毒等。是意识日益紊乱的主要原因。意识观察提示：(3)昏迷越严重，昏迷时间越长，表明脑损伤越严重。昏迷时间超过3个月者为持续性昏迷，超过6个月无好转者意识恢复甚微。在意识观察中的一些提示(4)，警惕伴随意识障碍的症状：伴随体温升高的意识障碍通常意味着感染，但也可能是中枢损伤；当伴有严重头痛

8、和呕吐时，警惕脑水肿、脑出血或脑血管疾病引起的颅内高压，常伴有心率缓慢、血压高和呼吸不规则；如果瞳孔同时改变，我们应该警惕小脑幕疝。脑外伤后意识障碍的患者，如果伴有中间清醒期，往往提示是否有硬膜外血肿。(4)脑膜刺激是脑膜和神经根刺激引起的症状，可在颅内感染和蛛网膜下腔出血中见到。症状：脖子僵硬的病人仰卧，头和脖子向前弯曲。如果有阻力和疼痛，或者下巴不能靠近胸骨柄，则为阳性。有柯尼格征的病人仰面躺着，检查者举起病人的一条下肢，使膝盖和臀部成直角弯曲，然后伸直膝关节。如果没有达到135度就有阻力，那就是正的。布鲁金斯基综合征患者仰卧，双腿伸直，头向前弯曲，这会导致膝盖和臀部反射性弯曲。(6)脑神

9、经和视神经主要包括视觉、视野、色觉和眼底。视觉可以分辨出一只眼睛前面的食指或手指的运动。如果你不能区分光明和黑暗，你就是完全失明了。用一只眼睛向前看，正常人可以看到向内600，向外9001000，向下600750，向上500600。眼底镜检查眼底乳头、血管、视网膜水肿和出血。动眼神经、滑车神经和展神经主要检查眼睑、瞳孔、眼球位置和眼球运动。一般来说，眼球固定在中心，光的反射消失，这往往表明病情严重；如果眼球居中，但有不自觉的水平活动，则脑损伤不如前者严重；如果双侧眼球向一侧斜视，则表明同侧额叶严重受损；双侧瞳孔大小不等，昏迷常表现为脑挫裂伤；双侧瞳孔收缩，普通吗啡镇静或脑干损伤；两个瞳孔都放大

10、了，表明阿托品或脑衰竭和晚期脑疝。动眼神经损伤时，可能出现同侧瞳孔扩大，同侧直接和对侧间接光反射消失，但存在同侧瞳孔间接反射，但无意识障碍和对侧锥体束征，均发生在脑疝一侧。舌咽神经和迷走神经一起检查，因为反射中心位于延髓，具有传入舌咽神经和传出迷走神经。用压舌板检查咽反射和软腭反射。用盐、糖或醋酸检查舌根的味道。当舌咽神经受到损伤时，会出现饮水引起的咳嗽、吞咽困难和声音嘶哑。颅内压监测(1)颅内压升高是中枢神经系统疾病的常见症状，也是脑功能障碍的主要原因之一。其病理生理过程相当复杂，如果不能及时发现和治疗，死亡率相当高。颅内压监测(2)。在正常情况下，颅腔内的脑脊液、脑组织和脑血流量保持相对恒

11、定的比例，以维持正常的颅内压。颅腔容积为14001500毫升，其中脑组织容积为11501350毫升。血液量变化很大，占颅腔的2%，脑脊液量占颅腔的10%，约为150毫升。脑脊液、脑组织和脑血流在调节颅内压中起重要作用。颅内压监测，脑脊液分泌主要取决于平均动脉压和颅内压之差，其吸收速度取决于颅内压和静脉压之差。当颅内压低于5mmHg时，平均动脉压和颅内压之差增加(分泌压增加)，脑脊液分泌增加；颅内压监测，同时颅内压与静脉压的压差降低(吸收压降低)，脑脊液吸收减少。结果，更多的脑脊液被保留在大脑中，其可以填充颅内空间并使颅内压升高并恢复正常状态。相反，当颅内压高于2.0千帕(15毫米汞柱)时，分泌

12、压力降低，吸收压力增加，颅内脑脊液总量减少以平衡颅内压。脑脊液增加是颅内压升高的主要原因之一。脑血流，脑组织可以根据自身需要通过血管扩张和收缩来调节自身的血液供应。脑灌注压=平均动脉压-平均颅内压。脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。然而，由于脑血管自动调节的存在，脑血管阻力可以在一定限度内降低，使脑血流量不减少或只减少少量。如果超过这个限度，脑血流量就会明显减少。动脉二氧化碳分压(PaCO2)，脑血管对CO2反应非常敏感，CO2反应通过改变血管周围的酸碱度来改变脑血流量。当过氧化氢减少时，酸碱度增加，脑血流量和脑血流量减少，颅内压降低。相反，如果二氧化碳升高，颅内压就会升高。二氧化

13、碳在2.710.7千帕(2080毫微克)的范围内波动，每增加或减少0.13千帕，脑血流量就会按2毫升/100毫微克/分钟的比例增加或减少，因此过度换气可以降低颅内压。当动脉氧分压在8.040千帕(60300毫微克)范围内波动时，脑血流量和颅内压基本不变。当血氧分压低于6.7千帕时，脑血流量和颅内压明显增加。如果低氧血症持续时间过长，将会对脑组织造成不可逆转的损害。即使PaO2得到改善，颅内压也可能无法恢复。中心静脉压、胸内压和中心静脉压直接影响在颅脑外伤中，颅内血肿引起的颅内高压最常见。如果颅内高压在伤后不久发生，应高度怀疑颅内血肿，并进行CT检查以作出明确诊断；原发性脑干损伤和继发性脑干损伤

14、可以区分，其临床表现几乎相同，但原发性脑干损伤的颅内压基本正常，而继发性脑干损伤的颅内压明显升高。颅内压监测的临床意义(2)，可指导临床合理用药，减少治疗盲目性。它可以为决定是否进行手术提供依据：如一些颅内血肿临床症状稳定，血肿体积小于40毫升，且不位于颞窝和后颅窝。如果颅内压不高，手术是不必要的。脑损伤后，如果颅内压在短期内正常或轻度或中度升高，建议保守治疗；如果是严重或持续中度增加，应考虑手术治疗。有创颅内压监测方法(1)可分为开放式压力测量和封闭式压力测量。确定颅内压最准确的方法是监测颅内脑室压力。、有创颅内压监测法，开放式压力测量是指脑室穿刺或腰椎穿刺，而脑脊液压力是用压力管测量的。优

15、点：简单方便，成本低，容易掌握。缺点：颅内压的闭合被破坏，一些脑脊液流出颅骨，这对颅内压有影响。封闭式压力测量是通过传感器将压力信号转换成电能，然后通过外围设备显示数据和记录。侵入性颅内压监测方法(3)、(1)侧脑室内压力测量：在手术结束时，将颅骨钻孔并置入侧脑室或在侧脑室内放置导管，并使用外部压力传感器或导管进行压力测量。优点：压力测量是最准确的。当脑压较高时，心室液体可以排出并减压。缺点：有损伤脑组织的风险。当脑压高、脑组织移位时，引流管穿刺成功困难，长时间放置引流管或无菌操作不严格会发生感染。有创颅内压监测方法(4)、(2)硬膜下压力测量：将带压力传感器的压力测量装置置于硬膜下和软脑膜表

16、面，可以避免对脑组织的损伤，准确测量压力，但预防感染仍是最重要的工作。(3)硬膜外测压：压力传感装置放置在硬膜内板之间，感染的可能性较小，但准确性较差。有创颅内压监测方法(5)、(4)腰椎穿刺：优点：简单、方便、实用、易于掌握。然而，如果在减压前仔细进行腰椎穿刺，可能会导致脑疝。颅内压分类，正常值2.0千帕(15毫米汞柱)称为颅内压增高；略微增加2.02.7千帕(1520毫米汞柱)；适度增加2.75.3千帕(2040毫米汞柱)；严重增加5.3千帕(40毫微克)。一般来说，2.7千帕(20毫微克)的适度升压被认为是临床上是否需要降低颅内压和脱水的极限指标。颅内压增高、头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍和脑疝等临床特征。颅内压增高(1)，头痛：慢性颅内压增高引起的头痛是周期性或搏动性的，常在夜间或清晨加重，常被误诊为脑血管疾病而无其他体征。如果咳嗽、流鼻涕和打哈欠时症状加重，颅内压就会严重升高。急性颅内高压多见于颅脑外伤、颅内血肿、脑挫