07胆道疾病.ppt

1、胆道疾病,南昌大学抚州分院外科教研室 王志刚,胆石病,包括胆囊结石和胆管结石 1981年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。 19831985年统计 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石,胆色素结石 胆固醇结石,按组成成分，结石分三类：,胆固醇结石： 80%位于胆囊内 胆色素结石： 主要发生于胆管 混合性结石： 60% 胆囊、40%胆管,胆囊结石,男女之比为：，40岁左右成人，肥胖病人 。 发病原因： 胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 20%为静止性胆囊结石,胆囊多发结石,Mirizzi综合征 胆囊积液 胆管结石

2、 胰腺炎 胆囊癌,临床表现,胆绞痛 油腻食物 睡眠时 阵发性 向肩背部放射 胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 嗳气,诊断,病史 体检（Muphy征） 超,胆囊造影,B超:光团和声影。 准确率9298%。 术中B超,治疗,手术治疗：开腹手术 损伤大、但适应征广 腹腔镜手术 微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎,胆总管探查指征,术前有梗阻黄疸病史 胆总管直径超过.5 胆管穿刺抽出脓液 扪及胆总管内有结石或肿块,腹腔镜胆囊切除术(LC),提起胆囊,钛夹胆囊动脉,钛夹夹闭胆囊管,游离胆囊,二.胆管结石,（一）肝外胆管结石 原发性、继发性 病理： 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胰腺炎,临床表现

3、Charcot三联征腹痛、畏寒、高热和黄疸。 右上腹压痛，白细胞升高、胆红素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高,诊断,实验室检查：白细胞计数、胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶升高。 影像学检查： B超、PTC、ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及梗阻的部位和程度。,诊断：自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：a.Oddi括约肌切开取石，治疗胆道狭窄及结石；b.行鼻胆管引流，治疗胆管炎和胰腺炎。 注意并发症：急性胰腺炎；急性胆管炎。,内窥镜逆行性胰胆管造影ERCP,MRCP,CT,PTC模式图,PTCD检查和治疗,鉴别诊断,黄疸的鉴别 内科性黄疸 外科性黄疸 肾绞痛的鉴别,治疗原则,尺

4、可能取尽结石；去除感染病灶；通畅胆管引流。,左图：胆总管切开取石、T管引流术 右图下图：胆肠内引流术,T管处理,要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。 观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。 放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。 需要时应予以冲洗。 拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,T管造影：左肝内胆管轻度扩张,T管造影：胆

5、总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅,急性梗阻性化脓性胆管炎,一.病因 结石（） 蛔虫（） 狭窄（） 肿瘤 其他硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。,二.病理 胆道梗阻、胆压上升 肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、肝窦内出现胆汁性血栓 大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染，多器官功能衰竭。 胆压20cmH2O 时，有胆血返流。 胆压25cmH2O 时，血培养细菌阳性率明显升高，放射标记外周血可测出细菌,三.临床表现 Reynolds五联征 腹痛、畏寒发热、黄疸、休克、神志改变,诊断：典型的五联征表现实验室影像检查。 治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流胆汁，及早而有效地降低胆管内压力