动静脉置管护理#荟萃知识

1、,动静脉置管护理,静脉置管护理 动脉置管护理,导管的分类,根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉； 根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉或股动脉、颈内静脉、桡或肱动脉、外周血管和外周置入中心静脉导管（PICC）等； 根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。80年代后开始的静脉输液港。,置管部位的选择,外周静脉置管 上肢静脉 下肢静脉 颈外静脉 PICC等,静脉置管护理,静脉置管护理,敷料、输液接头的应用与选择,穿刺部位的护理,冲管、封管,导管的拔除,5,1,3,4,今天要讲 的内容,置管部位的选择,并发症的防治,置管部位的选择,置管部位的选择应包括以下方面的评估： 患者身体状况

2、、年龄、诊断和并发症 置管部位血管的条件；穿刺部位周围的情况 预期穿刺部位皮肤的条件 静脉穿刺和置管史 输液治疗的类型、持续时间 患者的意愿,置管部位的选择,外周静脉置管,通常应从上肢远端的血管开始 通常应从非惯用手臂开始 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域 成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢 持续刺激性药物、TPN、59的药物使用时不宜选择外周静脉输注,推荐意见,置管部位的选择,外周静脉置管,成人应尽量选用上肢的背侧和桡侧进行置管 对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前

3、臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管 选择穿刺工具应在满足治疗的前提下选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管 不得在置管一侧肢体上端用血压袖带和止血带 每天对置管部位进行评估,推荐意见,置管部位的选择,中心静脉置管,CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉 PICC置入的穿刺部位选择: 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉 置管前尽量使用最大无菌屏障 中心静脉导管尖端应在上腔静脉的下1/3端到上腔静脉与右心房的连接处，置管后应常规摄片,推荐意见,置管部位的选择,中心静脉置管,一根导管只能尝试一次置管 血管活性药物、TPN、含钾剂、钙剂、刺激性强的药物选择中

4、心静脉置管 中心静脉置管通常可用于反复输血或血液制品、可用于血标本采集；用于血流动力学的监测 PICC宜用于长期静脉输液治疗（推荐5天至1年） 每天对置管部位进行评估,推荐意见,置管部位的选择,置管部位的选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,前臂正中静脉,上腔静脉,头臂静脉,锁骨下静脉,颈外静脉,颈内静脉,敷料、输液接头的应用与选择,敷料的更换,敷料应严格按照规定的周期更换 纱布敷料常规每48小时更换一次 如纱布敷料与半透明敷料一起使用，应被视同于纱布敷料 透明的半透膜敷料至少每7天更换一次 选择适当的消毒剂，推荐使用氯已定，也可使用1-2%的聚维酮碘和75%乙醇,推荐意见,敷料、输液接头的应用

5、与选择,敷料的更换,护士每日评估，应透过完整的敷料仔细观察或者接触导管与皮肤连接处有无触痛 每次换药应在辅料商标注置管日期、时间和敷料更换时间 更换血管内导管的敷料时应戴清洁或无菌手套,推荐意见,贴膜内因汗液潮湿卷边,敷料、输液接头的应用与选择,敷料、输液接头的应用与选择,贴膜内潮湿导致穿刺点局部感染,敷料、输液接头的应用与选择,输液装置的应用与更换,确保各接口吻合，减少渗液及破损 用适合的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，减少污染的风险及保证无菌的接头与导管相连接 对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，应用适宜的消毒剂用力擦拭横截面及周围至少2次这样才能将附着在接头粗糙表面的微生

6、物去除,推荐意见,敷料、输液接头的应用与选择,输液装置的应用与更换,输入需避光的药物时，应使用避光装置，包括遮光袋、注射器、延长管 输注全血、成分血应用专用输血装置 所有的输液装置都应是螺口连接，以确保安全连接 应尽可能减少使用输液附加装置（如三通、延长管等），易增加污染、错误连接和脱开风险 连接三通前应保持连接口清洁，三通接口在不使用时须用无菌帽封住，以保证输液系统的密闭性,推荐意见,敷料、输液接头的应用与选择,输液装置的应用与更换,2011版（INS)输液治疗护理实践标准建议间歇性输液装置应24小时更换一次，连续性输液装置用于输注除脂肪乳、血液和血制品以外的药物，更换频率不应短于96小时/

7、次 注射丙泊酚溶液应用专用的输液装置，并每12小时更换一次 在更换输液装置的同时，应更换附加装置，如延长管、三通等,推荐意见,敷料、输液接头的应用与选择,输液装置的应用与更换,肝素帽每次使用前应用75%乙醇或碘伏消毒 肝素帽的更换建议与外周静脉留置针同步，否则每7天更换一次，有污染及时更换 如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或取下后，均应更换新的肝素帽，,推荐意见,接口处血迹,敷料、输液接头的应用与选择,推荐意见,严格无菌技术操作 穿刺前消毒皮肤时，皮肤上的消毒剂应该自然风干，必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作 穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的敷料 敷料出现潮湿、松动或者污染时

8、应该随时更换,穿刺部位的护理,推荐意见,留置导管前、更换敷料时，使用适宜的皮肤消毒剂 每日对穿刺部位进行监测，当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎（皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索），应当立即拔除 正确的手部消毒、严格的无菌技术降低导管相关性血流感染的发生率,穿刺部位的护理,穿刺点 周围渗液,穿刺部位的护理,推荐意见,给予不相容的药物和液体前后，使用生理盐水或者肝素盐水进行正压冲管、封管，保持畅通的静脉输液通路 护士应具备有关药物和（或）溶液不相容性的知识 应使用一次性冲管装置 肝素的浓度应为不引起系统抗凝，且保持导管通畅的最低浓度 给药和液体前，应回抽血以确认导管是否通畅,冲管、封

9、管,推荐意见,何时冲管： 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管； 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触 何时封管： 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,冲管、封管,推荐意见,冲封管应使用一次性装置 冲洗导管的液体量取决于导管的类型和大小、患者的年龄、输液治疗的类型 建议最小剂量要求：管腔内容积的2倍 对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液,冲管、封管,推荐意见,注射器选择标准 注射器的大小应该遵照厂家要求； 冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号； 标准的3ml注射器

10、产生的压强=55pa（标准压强）； 标准的10ml注射器产生的压强=19.75pa（标准压强）； 建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,冲管、封管,推荐意见,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血. 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,冲管、封管,推荐意见,PICC冲洗频率的推荐 每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后； 每次通过PICC导管采血后； 每24小时至少冲洗管腔一次。,冲管

11、、封管,脉冲式冲管和正压封管 是减少堵管发生的护理要点,不间断的冲洗方法,推一下，停一下的脉冲式冲洗方法,冲管、封管,冲管、封管,冲封管的金标准 评估Assess:判断导管功能是否健全； 冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全； 封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。,导管的拔除,外周导管,成人72-96小时更换； 当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，应该拔除该导管； 如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养；,外周导管,导管的拔除,外周导管,如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，

12、应明确治疗措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物； 护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管。,外周导管,导管的拔除,外周导管,对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明，建议不超过4周，但是需要评估个体情况作出相应判断，如治疗持续的时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的状况； 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。,中等长度导管,导管的拔除,外周导管,每日评估，当不再需要立即拔除，这是已知降低中心静脉导管感染危险的重要措施。 如果怀疑存在与导管相关的并发症，应对患者

13、进行再评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管； 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。 当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管,中心静脉导管,导管的拔除,外周导管,PICC/CVC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出； 拔管前严格消毒，拔出的导管不得再次送入血管； 轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出，拔管时不要用力； 拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点直至止血； 拔管后用无菌敷料覆盖，每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成,中心静脉导管,并发症的防治,静脉

14、炎 渗出和外渗 感染 空气栓塞 导管栓塞 导管相关的静脉血栓 中心血管通路装置位置不正确等 非计划性拔管等,并发症的防治,护士应该参与机构中预防输液相关感染的项目和CLABSI的监管。目标是零的感染率。 应该分析与输液相关的感染监督数据，作为质量改进方案措施的一个组成部分。 护士应该减少对整个输液系统所有组成部件的操作（比如：给药装置的连接处，导管接口处）,预防感染,医务人员的教育和培训,缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动CRBSI的发生率和病死率 教育医务人员使用血管内导管的适应症、正确置管和维护操作、预防感染的措施 提倡建立专业化的、固定的医护队伍 定期对医务人员知识掌握的情况进评

15、估,动脉置管护理,适应症 危重患者，如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗死等血流动力学不稳定需行动脉内压力监测、PICCO监测 需反复动脉采血者 需行主动脉内球囊反搏术者 行ECMO治疗等 禁忌证 经桡动脉穿刺，A11ens试验阳性者 局部皮肤感染者应改用其他部位,动脉置管护理, 动脉导管 (监测动脉压、动脉血气分析),1根动脉热稀释导管 股动脉导管 腋动脉导管, 中心静脉导管,动脉置管护理,PICCO监测 原理：是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，采用成熟的温度稀释法测量单次心输出量(CO),动脉置管护理,ECMO的应用,原理是将体内的静脉血引出体外， 经过特殊材质人工心肺旁

16、路氧合 后注入病人动脉或静脉系统，起 到部分心肺替代作用，维持人体 脏器组织氧合血供。,动脉置管护理,桡动脉：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上12cm的动脉搏动处。 肱动脉：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处。 股动脉：病人仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方12cm的动脉搏动处。 足背动脉：足背动脉一般在第一、二跖骨之间通过,少数偏向内侧或外侧,一般可将食指、中指、无名指并拢,用指腹延其走行轻轻触摸。,动脉置管的穿刺径路,动脉导管护理,对成人，不要常规更换导管来预防导管相关性感染 当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料 使用一次性压力传感器。 每96小时更换一次性使用的传感器。 更换传感器时同时更换系统的其他元件（包括管道、连续的冲洗设备、冲洗液等）。,压力监测设备,管外冲洗装置应连接紧密 严格无菌操作用于冲洗导管的输液装置应每日更换 导管管腔应保持通畅,动脉导管护理,压力监测设备,压力监测设备 导管冲洗指征： 监测压力波形变为平坦，压力数值与先前数值有明显差异； 每次测量全套血液动力学指标前后。 三通、三通板应每日更换，如有污染应立即更换。 一般导管留置时间为3-5日，