急性胸痛鉴别诊治-基层医院培训ppt课件

1、.1，急性胸痛的鉴别诊断和治疗，咸阳市中心医院心脏内科镇凌晨。2，胸痛的定义，胸痛指位于心田上方的不适，即闷痛、针刺、烧伤、拉紧、压迫等，可以放射到脸颊、下颌骨、咽颈、肩膀、背部、上肢或上腹部，表现出肾膨胀、麻木或沉重的感觉等。3，胸痛的分类及常见原因，4、“急性胸痛”是急诊室常见的治疗症状，包括多器官系统，与之相关的致命疾病包括急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层、紧张性气胸等，快速准确的鉴别诊断是急诊治疗的难点和重点。由于高ACS发病率和高致死率，早期识别和早期治疗可以大大降低死亡率，改善长期预后，成为急性胸痛患者鉴别诊断所需的主要疾病。5，胸痛的分类和一般原因，致命胸痛三联征

2、：急性心肌梗塞，肺栓塞，主动脉夹层！6，胸痛三联征之一(急性心肌梗塞)，7，胸痛三联征第二位(主动脉夹层)，8，胸痛三联征第三位(肺梗塞)，9、高危胸痛-直接威胁，急性心肌梗死1小时内再灌注死亡率1.6% 6小时再灌注死亡率增加6%，主动脉夹层的发病48小时内死亡率增加1%急性肺栓塞死亡早期诊断前(高危15%)明确诊断后及时治疗，死亡减少时间为生命。10 .目前林爽急性胸痛和ACS的诊断治疗存在以下问题。急性胸痛的鉴别诊断程序不足。“胸痛”除了ACS以外，还包括临床上比较罕见的疾病，如肺栓塞，误诊或诊断不及时，可能导致致命后果的多种器官疾病。临床医生对胸痛的鉴别诊断经常感到不能脱手。胸痛中心建

3、设和认证工作登场了！11、12、13、14、15，16、17，18、19、20、21、22、23，急性冠脉综合征，诊断：症状，体征，心电图，心肌酶，肌钙蛋白，冠状动脉CTA，冠状动脉造影(首选)等治疗：冠状动脉旁路移植术的药物溶栓冠状动脉介入术，24，急性ST段抬高心肌梗塞，25，26，STEMI的诊断标准必须至少具有三个标准中的两个。1、缺血性胸痛的林爽病史2、心电图的动态进化3、心肌坏死血清心肌标志物浓度的动态进化*大部分STEMI患者可以根据胸痛症状和典型的心电图变化进行诊断，无需等待心脏坏死标志物结果，以备诊断延迟。27，STEMI诊断标准-心电图、胸部不适或STEMI其他症状的提示，

4、到达急诊室后10分钟内进行12导联心电图检查，早期心电图检查无法诊断，仍有症状，每510分钟进行ECG检查或12导联ST段监测连续，可能发生的ST段抬高壁STEMI的患者确认，右28、STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前利用溶栓和PCI方法快速开通封闭的冠状动脉，最大限度地减少梗塞面积对降低STEMI的死亡率非常重要。目前需要30分钟的急救开始溶栓时间；紧急气球扩张时间90 min，STEMI治疗，29，ST段抬高心肌梗塞，溶栓，直接PCI，溶栓后PCI，CABG，stemi血液循环重建方法，30、再通率6080%，TIMI血流3级中5060%左右在残余狭窄再通，TIMI血流2级再梗

5、死率高的临床上缺乏可信度再灌注指标，并不完全适合溶栓(约25%)，但12%出血并发症心肌缺血发生率高的心因性休克效果较差，31，成功率高，9095%降低中风发生率。反复心肌缺血减少再入院和死亡减少住院时间ef增加stemi介入治疗的优点。32，纤溶疗法还是划时代的治疗？如果发病后3小时内可以治疗，及时治疗，两种治疗方法都可以。33，溶栓PK紧急干预，溶栓时间窗口3h PCI 3h 12h。34，STEMI胸痛症状发作后12小时内，具有PCI条件的医院，无PCI条件的医院，3h12h，3h，立即医院，溶栓，失败，成功，获得直接PCI，PCI，24小时内PCI溶栓后PCI，选择性PCI，stemi

6、治疗过程，35，急性胸痛，心电图的动态进化，心肌酶谱的变化，如果满足三者中的两者，就可以诊断。36、37，38，主动脉夹层，39，主动脉夹层概述，aortic dissection由各种原因引起的主动脉壁的内膜破裂，血液通过内膜增生进入主动脉壁的中间层形成血肿，血管壁分层，剥离的内膜分离，形成“双腔主动脉”。40、AD是心血管疾病的致命应急情况，发病率为25-50/100万人(2006 AHA统计)，如果不及时治疗，48小时内死亡率可达50%，一周内死亡率可达60-91%。药物保存效果不好。41，DeBakey分型，DeBakey自上而下主动脉，包括主动脉弓在内的主动脉弓或仅包括上行主动脉弓上

7、层在内的远上层将主动脉弓向上进行远程扩张。逆行性主动脉弓，主动脉宫，42，解剖图，型DeBakey，43，Stanford分型，斯坦福和刑型，不论起源如何，所有的磁脉，包括上行主动脉在内，都是上行主动脉的上层。 44，斯坦福型b型，45、重症监护室，急性气道发病2周内急性气道慢性疾病2月以上，以慢性气道急性气道主动脉上搏动2周内未治疗的AD患者为对象，发病前24小时内每小时约1%死亡，死亡1周以上；大约70%的人在两周内死亡。大约90%的人在一年内死亡。这是心血管疾病中致命的紧急情况之一。46，临床表现，特征：多样性，复杂性，容易误诊的疼痛出血症状缺血性症状压迫症状心脏功能不全症状。47，疼痛

8、74%的急性AD患者的第一个症状是突然严重的“撕裂”或“像刀割一样的”胸痛没有持续缓解，与急性心肌梗塞时胸痛恶化不同，AD的疼痛往往具有告诉中间层进行路径的移动特征。疼痛的位置似乎反映了主动脉侵犯部位的胸痛，腹部剧痛很常见，48，主动脉瓣关闭不完全主动脉回流是型AD的常见并发症。目前认为，其发病原因可能是上层膜引起的皮瓣扩张、瓣叶侵犯或撕裂的内膜碎片因左室流出而误诊为其他原因，导致主动脉瓣关闭功能不全。49、急性心肌梗塞的冠状动脉侵犯，导致急性心肌梗塞发生急性心肌梗塞时，右翼更常见的溶栓治疗等AD的诊断可能导致严重后果，早期死亡率达71%，因此，应临床重视这种特殊情况。急性心肌梗塞，特别是下壁

9、梗死患者在溶栓或抗凝治疗前首先AD，50，心包充血可由病变主动脉周围的炎症渗出反应引起，AD短暂破裂或泄漏导致心包血临床上容易误诊为心包炎，51，冲击大部分容易误诊为消化性溃疡，肝硬化，支气管扩张，肺结核，肿瘤等。52，神经系统疾病异常，昏迷，偏瘫，痉挛等可能被误诊为脑血管意外。发病前无名动脉或左颈动脉侵犯会导致脑血管意外的解剖动脉瘤的中间层，阻止主动脉进入脑脊液的直接日记帐管，或将解剖动脉内血肿扩大到主动脉的重要分支，导致支脉狭窄、闭塞，导致脑脊液急性缺血。53，严重的肾血管性高血压，肾功能衰竭是由于主动脉夹层动脉瘤(包括肾动脉或血肿压迫肾动脉狭窄)引起的肾动脉狭窄，因此，急性肾功能衰竭容易

10、被错误诊断为其他疾病引起的肾功能衰竭。54，其他罕见的林爽症状，50相互吸入难以吞咽的咳嗽或止血等。55，体征，血压和脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征。56、影像诊断、常规检查室检查对诊断没有太大帮助，目前只有胸部放射检查作为辅助诊断值可用的诊断方法有主动脉造影计算机体层摄影(CT) MRI (MRI)经胸或经食管超声心动图(UCG)血管内超声。57、主动脉血管造影，初级、准确、可靠诊断方法的优点，88%和95%的敏感度和特异性的早期报道，在发生可能性检查、潜在危险、准备和运营费用、应急时很少使用、58，CT，MRI，CT:的诊断AD敏感度为83%，特异性为87% MRI :的敏感度和

11、特异性均为9%，目前被认为是诊断主动脉夹层分离的黄金标准。59，经胸UCG或经食管TEE，经胸超声敏感度为59 广告评价是一种简便、成功率高的诊断技术，在广告诊断中具有98%的灵敏度，77%的特异性，60，血管内超声，血管内超声是一种新开发的技术，用于确定病变主动脉的解剖细节和中间层的分离范围。61，对广告诊断效果的多种影像检查，62，对广告实用性进行多种视频检查，63，诊断要点，高血压患者突然胸部和上腹部撕裂的疼痛，止痛药不能缓解疼痛和休克等综合症，而血压反而上升或正常，短期内主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全的迹象，伴有心力衰竭的急腹症，神经系统障碍，急性肾功能衰竭或急性心包填塞等胸片的

12、诊断是影像诊断技术长期适当的药物治疗也是改善慢性中间层预后的重要手段。药物治疗的两个主要目标是将血压降低到患者能承受的最低水平，尽量降低主动脉壁压力，抑制心脏左心室收缩，降低/降低搏动性张力。66，药物治疗，更理想的药物是受体阻断剂或其他具有负肌力剂降压效果的药物钙通道阻断剂利尿剂，血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂镇静剂常剂，支持治疗。67，药物治疗，综合征：没有并发症，稳定隔离的主动脉弓剥离的药物治疗不能进行手术68，手术，近端解剖支叶的外科治疗第一次手术，远程夹层分离，在以下情况下，需要进行手术的重要器官损伤的部分压迫症状直径大于5cm，或者主动脉破裂或接近破裂的主动脉瓣反向

13、进行的主动脉瓣的解剖观察没有太大差异。急性期应接受内科治疗，期间主动脉破裂、主动脉进行性扩张、无法控制的胸痛和高血压，应立即进行手术。近年来，血管内介入技术迅速发展，部分患者通过血管内介入疗法治愈。，69，手术，根置换：Bentall手术，David手术，Cabrol手术，升主动脉置换：Wheat手术弓置换和大象手术：Elephant trunk胸主动脉置换：腹主动脉置换：胸，腹主动脉置换：Wheat手术弓置换，70，血管内导管介入治疗，优点导管创伤小，恢复快，大部分患者可以避免手术过程中可能出现的一些并发症。71，通过导管进行介入治疗，不使用导管介入禁忌的型夹层患者主要采取近端破裂，血液流入

14、假谣言的人被封闭到膜层，阻断真实之间的血流，中间层迅速进行。中间层血肿压迫着污泥，导致重要的脏器缺血。用支架开放津房和重要分支血管。近端血液循环的重建很难通过马克斯滕缝合。中间层继续扩大。通过气囊窗口或通过血管内剪切技术切开内膜，开放中间层，与真内沟通，改善重要的器官缺血，降低假血管压力，对患有紫宁扩张预防远程并发症的患者，成为与外科治疗相结合的重要部分(混合手术)。72、涂盆治疗b型AD表达图，73，急性肺塞，74，病例1，女性26岁怀孕2个月健康的左侧股骨干骨折受伤后3天，四肢手术前消毒症状征象为：过敏症，青色，气短，咳嗽粉色泡沫痰，血压下降急性PE死亡时间发生：1小时尸检结果为：跨肺动脉

15、栓塞栓塞栓塞栓塞栓塞长度12厘米，直径0.18厘米，75，病例2，女性44岁右髌骨骨折肥胖轻症糖尿病，高血压全部控制20小时，术后16 d病床准备当天出院症状征象为：胸痛，蓝色，咯血，意识丧失急性PE死亡时间： 15分钟，76，病例3，女性66岁良性乳腺肿瘤，77，病例4，男性70岁左股骨颈骨折后4天全身麻醉后，切口症状征象：氧饱和度急剧下降，急性PE死亡时间发生：1小时，78，例5，男子70岁股骨颈骨折，没有其他病史的人工股骨头置换，术后1个月症状征象：早餐时突然胸部压迫，几分钟后意识丧失急性PE死亡时间发生：30，例n震惊！79，案例6，80，81，Why？是“肺栓塞”的灾难！为什么几乎所有医院的病人都做了手术，手术中突然死在手术台上。-为什么几乎所有医院都有手术患者，突然死了。对于死亡原因，每个病例的解释可能不同，但尸检的情况下其原因惊人的相似：肺栓塞！即可从workspace页面中移除物件。82，肺栓塞为什么给医生和患者带来那么多痛苦？-嗯？-嗯？83，原因：第三名，第一名！84，肺栓塞(pulmonarythromboembolism，PE)是一种林爽和病理生理综合症，通过内源性或外来性栓塞阻断肺动脉或其分支，导致肺循环障碍。定