甲旁亢讲座ppt课件

1、.,1,原发性甲状旁腺机能亢进症,.,2,正常甲状旁腺的外观,.,3,甲状旁腺机能亢进症定义,甲状旁腺激素（PTH）分泌过多引起的骨和钙、磷代谢紊乱为主的全身性疾病。,.,4,PTH的生理、生化,PTH的分子结构和合成过程 PTH分泌的调节 PTH分泌的生理节律 PTH的代谢及分子形式,前PTH原（115肽）-胞浆核糖体,PTH原（90肽）-粗面内质网,全分子PTH（84肽）-高尔基体,PTH的分子结构和合成过程,.,6,PTH的生物活性全部集中在氨基端134个氨基酸上！,.,7,PTH分泌的调节因素 1. 血钙浓度：短时作用、长期作用。 2. 1，25双羟维生素D ：负反馈作用。 3. 镁：

2、镁的调节能力远不如钙。 4.磷：刺激作用。 5.锂：促分泌。 6.乙醇： 可抑制PTH的分泌,16,20,24,4,8,10,PTH,时间,PTH分泌的昼夜节律,.,9,PTH的代谢及分子形式 PTH在血中存在数十种片段。 1.全分子PTH(PTH184）. 2. N端PTH（PTH134）. 3.C端PTH（C-PTH）. 4.中间段PTH（M-PTH）. PTH184和部分C-PTH是腺体直接分泌的，其余片段（包括部分C-PTH）都是PTH184在肝脏的裂解产物。,.,10,各种分子形式PTH的特点,分子形式 生物活性 半衰期 清除部位,PTH184 全效 25min 2/3在肝，1/3在

3、肾 PTH134 全效 24min 肝 C-PTH 无 2030min 肾 M-PTH 无 2030min 肾,.,11,甲状旁腺机能亢进症-分类,1, 原发性甲状旁腺机能亢进症（Primary hyperparathyroidism，PHPT) 2.继发性甲状旁腺机能亢进症（Secondary hyperparathyroidism） 3.三发性甲状旁腺机能亢进症（Tertiary hyperparathyroidism） 4.假性甲状旁腺机能亢进症（Pseudohyperparathyroidism）.,.,12,原发性甲状旁腺机能亢进症,甲状旁腺自主性分泌过多PTH所致。,.,13,流行

4、病学,1. 原发性甲旁亢是高血钙的第一原因，其发病率在美国高达5.1/10000，是糖尿病、甲亢之后的第三大病种，而在我国诊断病例较少。 2. 人群分布: 国外诊断病例以6070岁老年人最多，女性多于男性（女：男=3:1），女病人以绝经后为多。 3. 80%为腺瘤，15%左右为4个腺体增生，0.5%以下病人为腺癌所致。,.,14,The number of operation in a hospital of Sydney,.,15,甲状旁腺瘤的手术标本,.,16,甲状旁腺瘤细胞的显微镜下观,.,17,PTH的生理作用,.,18,病理生理,1.骨吸收和骨形成都增强, 但骨吸收骨形成-骨质发生普

5、遍疏松; 2.持续血钙过高可引起： 异位钙化：如软骨、关节滑膜、肌腱、韧带、角膜、心肌、动脉壁和胃粘膜； 刺激胃泌素分泌，形成消化道溃疡； 激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化而发生急性胰腺炎； 改变中枢神经系统的稳定性。,.,19,临床表现,临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系，消化系4组，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢，不能叙述明确的发病时间。,.,20,高血钙症状,中枢神经方面：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。 神经肌肉系统方面：病人易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚。 胃肠胰系统：高血钙可伴有胃肠道平滑肌张力降低；

6、10%24%病人有溃疡病。 钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管内，激活胰蛋白酶原，约5%10%病人有急性或慢性胰腺炎。临床上慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙降低，如病人血钙正常或增高，应追查有否甲旁亢存在。,.,21,骨骼病变,典型病变是广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形。 骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。,.,22,女，56岁，骨痛一周，由蹲位起立骨折，血钙3.3mM, PTH1234pg/ml,.,23,手指骨皮质吸收是特征,.,24,.,25,泌尿系症状,可影响肾小管的浓缩功能; 可发生反复的肾脏或输尿管结石; 可发生肾钙盐沉着

7、症; 可发生肾功能不全和尿毒症。,.,26,其他,软组织钙化影响肌腱，软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。 新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。,.,27,实验室检查,1.血清总钙及游离钙测定： 少数患者其中一项或所有二项指标均可以持续正常。所以对可疑患者应多次测定空腹血钙浓度，对血钙浓度正常者应注意是否有VitD缺乏，肾功能不全，胰腺炎，甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症。,.,28,2血清磷 3血清碱性磷酸酶（AKP） 4 血清PTH测定,.,29,524小时尿钙排量：饮食中钙摄入量对尿钙排量影响很大，所以低钙饮食试验更为可靠，方法是饮食中限钙为

8、3.75mmol/日以下，共35天，在试验期仅饮蒸馏水，不用牙膏刷牙，若3.75mmol（150mg）则应高度怀疑此病。 624小时尿磷排量及肾小管磷回吸收率 24小时尿磷排量增多，肾小管磷重吸收率下降，一般会降到7683%或以下（正常成人参考值84%96%）。,.,30,7钙负荷PTH抑制制试验：对诊断困难的病例，可给予元素钙4.0mg/Kg/h静脉均速滴注2h，在此2h内每20分钟取血测血总钙或游离钙及PTH。,.,31,8X线检查： 普遍性骨质疏松，颅骨呈颗粒状吸收, 指趾骨有骨膜下吸收，牙周膜下牙槽骨硬板消失，纤维囊性骨炎，囊肿区易发生病理性骨折，有时易误诊为溶骨性肿瘤。 由于骨矿化受

9、阻，至少半数患者有骨软化表现：假骨折、骨盆变形。,.,32,骨密度测定有提示作用,.,33,定性诊断,根据病史，临床表现，实验室检查一般都能作出诊断，但不典型、早期轻型病则需测血游离钙浓度，钙负荷PTH抑制试验。,.,34,定位诊断,甲状旁腺的解剖位置及数量变异很大，尤其是下甲状旁腺。 B超的敏感性可达80%左右，但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变； 99m锝和201跎双重同位素减形扫描，可进一步提高检出率到92%; CT对颈部甲状旁腺瘤的探测并不优于B超，但可探测前上纵隔肿瘤。如经上述方法仍未找到病灶; 选择性甲状腺静脉取血测PTH，血PTH峰值点能反映腺瘤的位置，如各个取血点PTH无明显差

10、异则提示病变为腺体增生或肿瘤位于纵隔。,.,35,甲状旁腺瘤的同位素显像,.,36,鉴别诊断,高钙血症：需与多发骨髓瘤，溶骨性转移性骨肿瘤、假性甲旁亢（异源PTH综合征）、结节病、维生素D中毒、甲亢和良性家族性高钙血症相鉴别。 骨骼异常：需与原发性骨质疏松症、骨质软化症、肾性骨营养不良鉴别。,.,37,治疗,腺瘤切除。 增生切除3又1/2个腺体；也可以4个腺体全切+部分腺体自体移植。,.,38,手术治疗的近期效果,.,39,甲旁亢手术指征NIH 2002 Consensus,1. 典型的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威胁生命的高血钙; 2. Ca 高出正常上限1 mg/dl 以上; 3. 尿钙4

11、00mg/24小时; 4. Ccr 比年龄性别相应的对照组降低30%以上; 5. 任何部位BMD的T值-2.5SD; 6. age50岁 7. 病人主动要求,.,40,内科治疗 avoid low- & high- calcium diet. 不推荐磷口服治疗，以免异位钙化。 绝经后病人Estrogen, SERM Alendronate 改变CaSR的药物CaR agonist, Calcimimetic AMG073可以降低血Ca, PTH.,.,41,甲状旁腺癌,占0.5%-4%. 有RB基因(retinoblastoma tumor suppressor gene.)缺失. 没有特征性，但血钙高（一般3.2mM）, 症状重、进展快，及肿块质地硬(也有质地软者，也有无功能腺癌) 一般都能诊断。 主要靠生物