踝关节软骨损伤

1、踝关节骨软骨损伤治疗,天津医院运动损伤与关节镜二病区, 骨软骨损伤的患者通常存在运动后踝关节疼痛。 疼痛的原因为行走后关节内压力增高，受损的软骨下骨收到 刺激，产生疼痛。 术前的检查包括：CT扫描 损伤治疗的方法选择根据：患者的主诉，损伤的面积，急性 损伤还是继发损伤。,踝关节骨软骨损伤, 治疗的方法包括：损伤部位的清除、清创、骨髓刺激是首 选的治疗方式，86%的患者都可以得到满意的治疗效果。 治疗的指导推荐：无症状或症状较轻的损伤：保守治疗。 损伤面积15MM，同时存在症状的患者：清创、钻孔、 微骨折、骨髓刺激术。,踝关节骨软骨损伤, 大于15MM存在症状的患者：固定。 胫骨或距骨存在骨囊肿

2、的损伤：顺行或逆行钻孔减压， 植骨术。 初次失败的治疗：骨软骨移植，软骨细胞移植， HemiCAP，跟骨截骨,踝关节骨软骨损伤,介绍, 距骨穹隆部位的软骨损伤在急性外侧韧带损伤的患者当中占到： 5-7%。 这些软骨损伤可以导致患者踝关节持续的肿胀、滑膜炎、活动 度的减少、负重后的疼痛。 平片可以显示软骨的损伤，但通常为阴性。 大多数创伤性软骨损伤的患者都有良好的预后，患者可以无症状。 创伤性软骨损伤的治愈的可能性不大。这不意味着所有的患者 都存在症状，轻微的症状可以持续存在。,traumatic cartilage lesions, 无创伤的软骨损伤的病因多关注在先天的骨软骨损伤。 局部的缺血

3、、坏死、基因可能是重要的原因。 骨软骨损伤可以在同卵双生的双胞胎中出现(Woods and Harris） 1995。; Anderson and Lyne 1984 ; Erban and Kolberg 1981 )。10-25%的患者骨软骨损伤出现在双侧(Berndt and Harty 1959 ; Canale and Belding 1980 )。这些损伤患者大多 无症状。他们可以在创伤后出现症状。 外侧软骨损伤，创伤原因可以占到：98%，内侧可以占到： 70%(Flick and Gould 1985 )。,介绍, 外侧的骨软骨损伤通常的部位为： 距骨穹隆的前1/3，内侧损伤通常

4、位于后部。 外侧损伤有典型的浅圆形表现。提示剪切的损伤机制。 内侧损伤通常为深杯型，显示了扭转压力的损伤机制。 内侧损伤多于外侧损伤。,介绍, 损伤软骨的反复负重可以胶原纤维的破坏、软骨下骨的增厚， 导致局部细胞的变性或死亡(Frenkel and Di Cesare 1999 )。 动物实验显示反复流动的液体压力可以导致骨溶解(Van der Vis et al. 1998 )。 流体压力的骨溶解是骨吸收强力的刺激因素。骨吸收的同时， 伴随着骨吸收周围的骨形成(Kadoya et al. 1996 )。 液体静压导致的骨的溶解形成骨囊肿，囊肿周围形成钙化带。,介绍,介绍, 软骨的组成：软骨细

5、胞，胶原（弓形结构），和水，人 类关节软骨水的含量为：79%(Simon 1971 )。距骨软 骨的变形，在动力载荷（0.1S）减少20%厚度。 当软骨下骨板破坏，水从软骨渗透入富含神经纤维的皮 质下松质骨。胫骨与损伤距骨软骨边缘的载荷导致局部 的压力直接到达软骨下骨板。软骨下骨板一旦损伤，液 体进入软骨下骨(Gomoll et al. 2010 )。反复局部震荡 的压力引起骨吸收导致囊肿的形成。,疼痛的原因, 一些机制认为是骨软骨损伤疼痛的原因： 升高的关节内的压力 内压的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛通 为在触诊部位增厚和炎性滑膜时可引起压痛。 经研究关节炎的疼痛和骨内压的增

6、高具有相关性Arnoldi, Lemperg, and Linderholm ( 1971 , 1975 )， 高的骨内压力可以阻断关节周围静脉的血流。截骨术和皮质 骨开窗可以减轻骨内的压力。神经纤维分布在骨组织例如： 骨膜和骨髓。,疼痛的原因, 神经纤维广泛的分布在骨组织和骨膜以及骨髓内。纤维在骨髓 内显示了不同的密度。神经纤维通常伴随血管，显示为串珠样 结构(Irie et al. 2002 ; Mach et al. 2002 )。 局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激。测量骨 囊肿内的液体压力通常200MMHG(Anthony et al. 1990 )。 试验显示持续的液体

7、压力达到200MMHG，两周的时间可以导 致大量的骨吸收(Van der Viset al. 1998 )。软骨受到压力， 水从基质内挤出。,疼痛的原因,疼痛的原因,疼痛的原因,疼痛的原因,结论，疼痛不是软骨损伤引起，可能为行走时反复的高压引起。神经纤维丰富的软骨下骨受到刺激。理解骨软骨损伤的机制可以预防关节损伤的进程(Van Dijk et al. 2010b ),疼痛的原因,慢性损伤的临床表现, 病人可存在运动后踝关节疼痛，查体无明 显阳性体征。活动度正常，无明显肿胀， 触诊无压痛。有些患者存在活动度的减少。 病人可存在软骨损伤部位的压痛。 病人是否存在关节不稳的症状及体征。,辅助诊断,

8、踝关节常规影像学诊断双侧正位和侧位像。影像学显示与周围密度不 同的透亮区。最初的损伤区域太小无法在影像学显示。随着病情的发 展，影像学的异常可以清晰表现。 踝关节跖屈位可以显示后内侧或后外侧的损伤(Verhagen 2004 ) 。 进一步的诊断，CT和MRI有相似的诊断准确性。术前计划，需要进行 CT扫描。多层螺旋CT包括：0.5-MM重建。2MM多层冠状和矢状重 建，大多数损伤可应用关节镜治疗。,辅助诊断,辅助诊断,骨软骨损伤分级,Berndt和Harty分级（1959）： I 级：小的压缩骨折； II级：不完全的撕脱骨片； III级：完全的撕脱骨片无移位； IV级：移位骨片；,骨软骨损伤

9、分级,骨软骨损伤分级,ISAKOS建议治疗如下： 无症状或症状较轻的损伤：保守治疗。 损伤面积在15MM同时存在症状的患者：清创、钻孔、微骨折、骨髓刺激术。 大于15MM存在症状的患者：固定。 胫骨或距骨存在骨囊肿的损伤：顺行或逆行钻孔减压，植骨术。 初次失败的治疗：骨软骨移植，软骨细胞移植，HemiCAP，跟骨截骨。,骨软骨损伤治疗方式选择,骨软骨损伤治疗方式选择, 骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间， 损伤的面积，初次损伤或反复骨软骨损伤。 无症状或轻微症状的骨软骨损伤，可以采用保 守治疗：休息，冰敷，较少负重。 Rest：休息 Icing：冰敷 Compression：加压包扎 El

10、evation：抬高患肢,骨软骨损伤治疗方式选择,所有不稳定的软骨和坏死骨需要去除。任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除。硬化区必须进行微骨折，钻孔，和研磨进入软骨下骨血运区。软骨下骨血管的破裂，可以导致生长因子的释放，导致纤维血凝块进入缺损区。刺激局部的新生血管形成。骨髓细胞进入骨软骨损伤区，纤维软骨组织形成。对于较大的损伤，松质骨移植缺损区。移植松质骨填塞软骨下骨钙化区。,清创-骨髓刺激术, 清创和钻孔手术操作的主要目的： 是破坏行走时导致的，损伤软骨的液体，进 入骨软骨下骨板-松质骨的机制。软骨下骨 板损伤的面积越小，液体压力越高。手术的 目的是破坏小的软骨下骨板。小的软骨下骨 板增大减少

11、软骨下骨的液体压力。局部压力 的减小导致神经刺激症状的阻断和疼痛的减轻。,清创-骨髓刺激术, 术前，决定如何达到损伤区域。依靠医生的喜好和损伤部位， 入路可以从前侧，从后侧，或者踝关节截骨。关节镜治疗，我 们应用2.7-mm关节镜11cm长度4.6mm鞘套或2.9-mm鞘套。 我们治疗骨软骨损伤采用踝关节跖屈前侧入路。跖屈距骨前部 的损伤和后部前侧的损伤，能够到达和进行治疗。器械可以通 过踝关节背屈前内外侧入路进入。,清创-骨髓刺激术,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Opti

12、ons, 踝关节后侧的损伤可以通过关节跖屈位到达损伤部位。关节镜进 入关节，前侧工作区域可以到达大多数损伤区域。器械进入关节进 入清创和微骨折。成功的关键是确定前侧损伤部位和去除软骨和软 骨下骨。器械进入损伤区域。 手术的首要目的是到达软骨下骨前侧大部分区域。通过探针，确 定软骨损伤的部位。 有时候软骨非常松脱，有时是飘起，有时软骨裂开，有的时候软 骨软化。移去这些软骨需要用抛削，刮匙，或探针。器械的应用主 要依靠损伤的部位。,清创-骨髓刺激术,踝关节骨软骨损伤,踝关节骨软骨损伤, 清理骨赘和滑膜。背伸位可以进行更多的滑膜清理。去除滑膜后，跖 屈位确定软骨损伤部位，应用探针探查压痛部位。损伤部

13、位若位于后 侧，需要进行高度跖屈位，关节松弛后有助于帮助打开关节。 去除滑膜阻挡后，可以用探针或直视下看到软骨损伤。可以用刨削器 进行清理软骨损伤。应用刮匙进行清理。去除死骨和不稳定的软骨非 常重要。 清理后，探针确定软骨损伤的部位和深度。应用2-mm磨钻或1.4- mm克氏针进行钻孔。克氏针具有弯曲性，不容易折断。可以采用不 同角度的微骨折器械进行操作。,清创-骨髓刺激术,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options

14、,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,康复, 关节镜清理术后，鼓励患者进行 主动的背伸和跖屈活动 前6周部分负重 6周后全部负重 12周后跑步锻炼 4-6个月后进行常规和运动锻炼,固定, 急性或亚急性软骨损伤应用1到2枚2.0mm拉力螺钉进行固定 （软骨损伤面积15mm）保守治疗无效的软骨损伤可以进行固 定治疗。 术前需要进行CT扫描明确损伤部位及面积，内外踝截骨术以便 暴露软骨损伤部位进行治疗。 确定软骨损伤边界，刮匙去除坏死区域和囊肿区。取髂骨填塞 缺损区。螺钉固定。,Fixation,Fixation,Fixation,骨软骨移植, 全麻或硬膜外麻醉下进行，止血带下操作。关节镜确定 损伤部位和面积大于10mm的内外侧软骨损伤 供区对侧距骨或股骨非负重正常软骨 骨关节炎是禁忌症 内侧软骨损伤，行内踝截骨