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文档简介

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表申请人(盖章)联想联系号码请求日期医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均每日门诊量麻醉药品、第一类精神药品处方权从业者人数医疗机构公章：年月日药剂科负责人签字医疗机构法定代表人(负责人)签字盖章提交信息县(市、区)卫生局意见签名：年月日回顾(调查验证)意见签名：年月日主回顾人意义看见签名：年月日主管衣领向导意义看见签名：年月日局长的原子核的一批签名：年月日填写表格并说1.请在填写表格前仔细阅读说明，并了解您应享有的权利和义务；2.申请人应当保证提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性；3.请用a4纸打印或复印申请材料，并按顺序装订成册；4.如果提供的资料是复印件，必须核对原件，核对无误后将原件退回；5.申请人提交的材料和表格应打印，或用钢笔或签字笔认真填写；6.申请人提交的文件和证件应当整洁，不得使用涂改液。注：床位和牙科椅的数量应填写在“床位数”栏内。如果没有病床，只需填写牙科椅的数量

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