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函授毕业生登记表专业_层次_学号_姓名_ 年 月 日姓 名性 别民 族贴照片处出生年月年 月 日籍 贯入学年月 年 月毕业年月 年 月现在家庭住 址工作单位及 部 门何时何地何人介绍参加共 产 党 或共 青 团本人身体健康情况学习期间受过何种奖励或 处 分本人学历及社会经历自何年何月起至何年何月止在何地、何校（或单位）学习（或任何职）证明人及现在何处自我鉴定 本人签名： 年 月 日单位政审意见 单位负责人签字： 公 章： 年 月 日成人教育学院意见 公 章： 年 月 日。

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