白血病课件72页

1、白 血 病(leukemia),要 求,了解 病因、病理及常用的临床分型方法 掌握 急、慢性白血病的临床表现、诊断及鉴别诊断 熟悉 急性白血病的防治原则,概述（1）,定义：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,概述（2）,分类（根据病程、病理、细胞类型及细胞分化程度） 急性:all和anll(aml) 慢性:cml,cll,概 述（3）,发病情况（中国） 2.76/10万(al:24/10万,cml:0.36/10万) 急性：慢性=5.5：

2、1 anll:1.62/10万 all:0.69/10万 cml:0.36/10万 cll:0.05/10万（欧美cll占白血病的25%） 恶性肿瘤死亡率中，在儿童及35岁以下成人中居第一位 成人aml多，儿童all多,概 述（4）,病因和发病机制 病毒：htlv-1与atll;ebv 电离辐射：染色体断裂、重组 化学因素：苯、烷化剂、乙双马啉 遗传 单卵双生，1人白血病，另一人几率1/5，为双卵双生的12倍 获得性:多基因(原癌,抑癌,凋亡),多步骤 细胞周期调节失控,dna修复功能异常,基因不稳定,增殖分化信号传导异常 其他血液病转化：mds,mpd,mm,急 性 白 血 病(acute

3、leukemia),定义：造血干细胞恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各器官、组织，正常造血受抑。主要表现为肝、脾和淋巴结大、贫血、出血及继发感染等。多数病情凶险,进展迅速,不及时治疗短期内死亡。,急性白血病分型,1985年以前 fab 1985年以后 micm,分 型（aml-fab),分类（all-fab),l1:原幼淋以小细胞为主（=12um) l2:原幼淋以大细胞为主 l3:大细胞一致，胞内空泡，胞浆嗜碱，染色深。,急性淋巴细胞白血病（who分型),归入淋巴系统恶性肿瘤 precursor b/t cell acute lymphoblastic l

4、eukemia 取消fab l1,l2,l3 免疫分型：tb急性淋巴母细胞白血病 遗传学 b-all t(9;22)(q34;q11),bcr/abl 11q23,mll t(1;19)(q23;p13),e2a/pbx1 t(12;21)(p12;q22),etv/cbf- t-all 尚无明确标志,临 床 表 现,贫血 发热：本病或感染。各部位，各种病原菌。 出血（血小板少，dic,白细胞高） 器官和组织浸润 淋巴结和肝脾大 骨骼和关节：胸骨下段局部压痛 眼部：粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma)或称绿色瘤（chloroma)，常见于m2 口腔和皮肤：齿龈增生，皮肤浸润

5、中枢神经系统白血病 睾丸和卵巢白血病 其它：心脏，肺，消化道,实 验 室 检 查,血象 wbc升高、正常或降低。血片分类一般可见原始细胞 正常细胞性贫血 血小板往往减少 骨髓象 有核细胞显著增多（10%anll增生低下），原始细胞占nec的30%以上，裂孔现象，原始细胞形态异常，auer小体。正常的幼红、巨核细胞减少。,常见白血病细胞化学,过氧化酶（pox),各类急性白血病的免疫学鉴别,急性髓系白血病典型免疫分型,b-all免疫表型,t-all免疫表型,说明,tdt:所有不成熟淋巴细胞、少数髓系祖细胞表达，大多数成熟b-all阴性 部分aml的cd7阳性，如m1或m0 mpo:aml特异性标志

6、，但m7阴性 hla-dr:apl阴性，10%t-all阳性,白血病常见的染色体和基因改变,染色体核型与预后,aml 预后好：t(8;21);t(15;17);inv(16) 预后不良：-5/5q-,-7/7q-,11q23 all 预后好:超二倍体 预后差t(9;22),t(4;11),血液生化改变,血清和尿尿酸增高 凝血机制障碍 血清和尿溶菌酶活性增高（急单） 中枢神经系统白血病 脑脊液压力200mmh2o或0.02kpa,或60滴分 白细胞0.01*109/l 蛋白质450mg/l,或潘氏试验阳性 涂片中可找到白血病细胞。,诊断和鉴别诊断,骨髓增生异常综合征 再生障碍性贫血 特发性血小板

7、减少性紫癜 类白血病反应,治疗（1）,一般治疗(对症,支持) 防治感染 纠正贫血 控制出血 防治高尿酸血症肾病 维持营养,治疗（2）,化学治疗 策略 目的：达到完全缓解并延长生存 联合化疗药物组成 作用于细胞周期不同阶段 各药间有相互协同作用 各药物副作用不叠加 疗程：覆盖白血病增殖周期 诱导缓解、缓解后治疗(巩固、强化、维持),急淋白血病的化学治疗,诱导缓解 vp：cr率8090%(儿童），成人50% vdlp:cr率7277.8% 早期巩固强化：6疗程（vdlp-ea-hdmtx*2),间歇期用6-mp与mtx交替口服 维持：上述方案逐步延长间歇期，治疗35年 中枢神经系统白血病预防性治疗

8、 缓解前或至少缓解开始时 mtx或mtx+ara-c,急非淋白血病的化疗,诱导缓解 m3：atra,砷剂（cr6598%) 非m3：da,hoap,ha,dae 早期强化，定期巩固 原诱导方法巩固46疗程 中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗（单用或加蒽环类） 用与原诱导方案无交叉耐药的新方案 12月化疗1次，共12年 毋需长期维持,其 他,老年人、过度虚弱者：剂量减少 mds转化的白血病、低增生及继发性白血病 高白细胞性白血病 血细胞分离机去除白细胞后再化疗 anll:别嘌醇及水化、碱化尿液，羟基脲46g/d*3天,在用羟基脲第二天化疗 难治复发：中剂量阿糖胞苷（12g/m2,q12h*46次）加d

9、nr,vp-16,米托蒽醌等,髓外白血病的治疗,中枢神经系统白血病 预防：mtx10mg鞘内注射biw*3w 治疗 mtx15mg鞘内注射biw至正常，后510mg/次68周一次至化疗结束。也可用ara-c3050mg/m2 放疗：颅部2430gy,脊髓1218gy。 睾丸白血病：放疗20gy。一侧肿大，也需两侧放射,治疗（3）,造血干细胞移植 hla相合同胞供者、cr1期，5年dfs50% 适应症 移植类型 bmt,pbsct,脐血 自体（autogenic),异基因（allogenic),同基因（syngenic) hla-matched,hla-mismatched,related,un

10、related,治疗（4）,中医中药,预 后,不治疗：平均生存期3月 急淋：19岁好，余较差 急非淋：m3好，随年龄增长预后差 治疗前外周血50*109/l,血小板30*109/l预后差 染色体：急淋有t(9;22)预后差。急非淋有5-、7-、5q-、7q-及超二倍体预后差，而t(8;21)、inv(16)或21号为三染色体者预后好。,慢性白血病,既往：cml,cll 1999年who cll成熟b细胞恶性肿瘤 cmlcmpd 无病态造血：cml,cnl,cel,pv,et,mf及不能分类的慢性骨髓增殖性疾病 伴病态造血：mds/mpd(cmml,acml,jmml,不能分类的mds/mpd.

11、,慢性粒细胞白血病,临床表现,各年龄均可发病，中年多见，男女 起病缓慢，早期常无症状 乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻，左上腹坠胀 巨脾，肝大，胸骨压痛 白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起 慢性期，加速期，急性变期,实验室检查,血象：wbc明显增高。分类可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。血小板早期正常或增多，晚期减少，贫血 骨髓：增生明显至极度活跃，粒红比例1050：1，其中中、晚、杆居多，原粒10%。嗜酸、嗜碱增多。红系相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。 nap活性减低或呈阴性,血清生化,尿酸增高 维生素b12浓度及b12结合力显著增高,细胞遗

12、传学及分子生物学,ph染色体：95%以上阳性 t(9;22)(q34;q11)bcr/abl p210 增强酪氨酸激酶活性造血干/祖细胞增殖、凋亡及黏附信号异常粒细胞转化和增殖异常 慢粒急变：其他染色体异常（+8，额外的ph染色体，17号染色体长臂的等臂染色体等）,诊断和鉴别诊断,诊断：脾大、血液学改变、ph染色体和（或）bcr/abl融合基因 鉴别 其他原因引起的脾大：血吸虫、疟疾、黑热病、肝硬化脾亢等。 类白血病反应 骨髓纤维化 ph染色体：2%急粒，5%儿童急淋，20%成人急淋,常见外周血中性粒细胞增高的鉴别诊断,cml分期要点,治 疗(1),5055岁以下，有hla相合供者，首选异基因造血干细胞移植 化学治疗 格列卫 干扰素（interferon-a) 300900万u/d,皮下或肌肉注射，37次/周 1/3患者ph染色体阳性数目减少 与小剂量a