营养与代谢性疾病

1、营养与代谢性疾病(1),代谢性疾病, 腹型肥胖 IGR (IGR包括IGT或和IFG) 脂代谢紊乱/AS/CHD 高血压 高尿酸血症/痛风 脂肪肝,代谢性疾病, 腹型肥胖 IGT,糖耐量损害 （IMPAIRED GLUCOSE TOLERATION ）,代谢性疾病, 腹型肥胖 IGT IFG,空腹血糖调节受损 （ IMPAIRED FASTING GLYCAEMIA）,代谢性疾病, 腹型肥胖 IGT IFG IGR,代谢性疾病, 腹型肥胖 IGT IFG IGR (IGR包括IGT或和IFG) 脂代谢紊乱/AS,代谢性疾病, 腹型肥胖 IGT IFG IGR (IGR包括IGT或和IFG) 脂

2、代谢紊乱/AS/CHD 高血压 高尿酸血症/痛风 脂肪肝,冠心病 （ CORONARY HEART DISEASE）,代谢综合征诊断标准比较,注：WHO：世界卫生组织；NCEP-ATP：美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告；IDF：国际糖尿病联盟；CDS：中华医学会糖尿病学分会 * NCEP-ATP及IDF诊断标准中，高TG和低HDL-C分别作为2个单独的组分,Ref：贾伟平。中国人代谢综合症的现状及临床特点。 中华内分泌代谢杂志，2005-2006：30-32,代谢综合征的病因及发病因素,遗传（易感性） 营养（能量运动 ）,向心性肥胖（异位分布）,脂肪细胞数量、体积,脂肪细胞因子、炎症

3、因子,慢性炎症综合征,高尿酸血症、痛风,脂肪肝,纤维蛋白原,PAI-1,脂代谢紊乱 sLDL HDL,高血压,IFG IGT IGR,HIS IR,糖尿病,近5年来代谢综合征发病率（ATP诊断标准）,国际： 美籍墨西哥人：38% 美籍阿拉伯人及非洲人：28% 美籍白人：24% （2001年） 中国： 成人：13.7%（2001-2002年） 男性：38%；女性：33% （至少拥有一种MS组分） Ref：项坤山 中华糖尿病杂志，2004，12（3）：156-161 Ref：顾东风 中华糖尿病杂志，2005，13（3）：181-185,肥胖病（obesity）肥胖炎（obesis）,概况 肥胖病在

4、全世界呈流行趋势 肥胖病既是一个独立疾病 肥胖病又是代谢综合征和多种癌症的主要危险因素,肥胖病的流行病学,美国(1998年) 成人超重 54% 成人肥胖 22% 儿童肥胖 25% 欧洲 成人肥胖 25% 中国(1997年) 成人超重 21.5% 成人肥胖 2.92% 儿童超重 6-17% 儿童超重 2-10%,肥胖病的定义,定义 肥胖病是指能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积累过多，达到危害健康的一种多因素引起的慢性代谢性疾病 特点 不良的正能量平衡和体重增长 储存脂肪过量 过量脂肪分布异常（腹腔内，腹型） 脂肪细胞数量增多和脂肪细胞体积增大,评价肥胖的临床指标,体质指数 (body mass i

5、ndex,BMI) (kg/m2) 腰围 (waist circumference,WC) 腰臀比 (waist to hip ratio,WHR) 中心性肥胖WHR 男 0.9 女 0.8,欧洲肥胖诊断标准与并发症危险性关系,亚洲成年人BMI、WC与肥胖并发症危险性,BMI与代谢性疾病相关性,1990年起，我国13项总计24万人口大规模流行病学调查,与BMI正常者相比，BMI24者 高血压发病率 3-4倍 糖尿病发病率 2-3倍 具有2项或2项以上危险因素聚集 3-4倍 5项危险因素 高血压、高血糖、高TC、高TG、低HDL,腰围与代谢性疾病相关性,WC 男90cm,女80cm，与WC正常者

6、相比 高血压发病率 3.5倍 糖尿病发病率 2.5倍 有2项或2项以上危险因素聚集者 4倍,肥胖病相关的营养因素(1),人工喂养与固体辅食添加过早 失去母乳喂养奶量自动调节机制 过早添加固体食物 过食 高能量、高渗奶 可诱发渴感增加水的摄入,肥胖相关的营养因素(2),偏食、多食、饮食结构不良、食物能量密度高 中国人的大餐 欧洲人的快餐 肥胖双亲 肥胖子女 炸土豆片、软饮料、甜食等,肥胖病相关代谢变化 (2),能量代谢的变化,BMR 大多数无异常 少数降低 寒冷的环境 瘦者 BMR 增加 33% 肥者 BMR 增加 11%,肥胖病相关代谢变化 (3),胰岛素抵抗(insulin resistan

7、ce,IR) 指一定量的胰岛素产生生物学效应低于预期水平，即胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，机体代偿性地分泌过多胰岛素，形成高胰岛素血症(HIS)这样才能使血糖维持在正常水平,肥胖者IR和HIS的发生机制,脂肪细胞肥大增生 胰岛素受体数目 酪氨酸激酶异常 胰岛素受体活性,酪氨酸激酶,定义 酪氨酸激酶（Protein Tyrosine Kinase，PTK）是一类催化ATP上y-磷酸转移到蛋白酪氨酸残基上的激酶。能催化多种底物蛋白质酪氨酸残基磷酸化。在细胞生长、增殖、分化中起到重要作用。其家族成员，包括胰岛素受体（Insulin receptor，IR）、胰岛素样生长因子-1受体（Insu

8、lin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R）、胰岛素相关受体（Insulin related receptor，IRR）等等。,酪氨酸激酶,机理： PTK +蛋白酪氨酸磷酸酶（PTP-1B） 调解细胞功能 目前已证实的生理功能主要有：,胰岛素信号传导,瘦素信号传导,控制细胞生长、分化,Ref：邹大进 国外医学内分泌学分册2005：25（3）：148-150,肥胖患者IR和HIS对机体的影响,HIS主要引起脂质代谢和糖代谢变化 IR和HIS是肥胖病并发代谢综合症的重要原因,IR和HIS对脂质代谢影响,脂蛋白酶活性 VLDL清除,肝脂肪酶,HDL分解,HDL,

9、TG、TC、VLDL合成,IR、HIS和动脉粥样硬化, sLDL分子中的VitE和辅酶Q10含量,内皮细胞变性、坏死、脱落 单核细胞 巨噬细胞 （TC在巨噬细胞内大量聚集） 巨噬细胞变形、坏死 泡沫细胞,大动脉血管中层平滑 肌变性增殖, BPC粘附、聚集促进血栓形成,抗氧化能力 易被氧化,胰岛素作为一种生长因子, LDL颗粒内多聚不饱和脂肪酸易氧化 ox-LDL具有细胞毒性,BPC激活,A S,IR、HIS和高血压,肾小管使Na+重吸收 Na+水潴留 交感神经活性 血管收缩 脂肪组织产生前列腺素 (两者有扩血管作用) PGI、PGE 周围血管阻力 血管平滑肌细胞水平干扰阳离子 IR Ca2-M

10、g2-ATP酶活性(细胞内Ca2Mg2) Na+- K+ -ATP酶活性 (细胞内Na+ K+ ) Na+-H+交换 Ca2+,细胞内碱化,HBP,蛋白合成和细胞生长,管腔狭窄,IR与心病脑血管疾病,高血糖 脂质代谢紊乱 高血压,AS,心脑血管疾病,肥胖病的临床表现(1),一般表现 气喘：呼吸道机械性压迫 关节病或畸形 疲劳：体重大、睡眠呼吸暂停综合症 抑郁： 疲劳、生活质量低、社会歧视 性生活质量下降,肥胖病的临床表现(2),代谢综合征的各项表现,脂代谢紊乱 脂肪肝 高尿酸血症和痛风 糖尿病或糖尿病前期,肥胖病的防治,肥胖是一种病因复杂的慢性疾病 涉及 生化、生理、遗传、环境 文化、社会、心

11、理等多方面,慢性病程 复杂病因,综 合 治 疗,肥胖病的防治（轻度肥胖）,改变不良生活习惯 适度的饮食控制 适当的增加运动,肥胖病的防治（中度肥胖）,改变不良生活习惯 适当的增加运动 调整饮食结构 每日热能控制1200kcal-1600kcal,肥胖病的防治(重度肥胖合并代谢综合症),改变不良的生活习惯 适当的增加运动 调整饮食结构 每日热能控制 1000kcal-1200kcal（住院治疗） 如每日能量亏损500-1000kcal 1m可减轻体重2-5kg（住院治疗） 药物治疗,肥胖饮食治疗注意点(1),总能量一般不要低于1200kcal/d 易引起电解质紊乱维生素和微量元素缺乏 瘦体组织群

12、丢失易引起组织器官功能异常,及时补充维生素和微量元素 VitB、C、脂溶性维生素 促进脂肪分解 调节胆固醇代谢 改善脂质代谢紊乱 冠心病糖尿病等肥胖相关并发症,肥胖饮食治疗注意点(2),保证优质蛋白质摄入 牛奶、鸡蛋、鱼,肥胖饮食治疗注意点(3),饮食结构比例, Pro 15-25% Fat 20-30% CHO 45-50%,小 结（要求）, 掌握肥胖定义、临床表现、诊断 掌握肥胖治疗原则及注意点 熟悉代谢综合征的诊断及病因 了解代谢综合征的发病机理,营养与代谢性疾病(2),冠心病(coronary atherosclerotic heart disease),冠状动脉粥样硬化性心脏病 病理

13、改变,纤维斑块：内膜增生结缔组织,复合病变：纤维斑块+脂质聚集 出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓,管腔狭窄,脂质条纹：动脉内膜(TC、TG),心脑血管疾病发病机制,高血糖 脂质代谢紊乱 高血压,AS,心脑血管疾病,常见脂肪酸简称, SFA saturated fatty acid USFA unsaturated fatty acid MUFA monounsaturated fatty acid PUFA polyunsaturated fatty acid,膳 食 脂 类, SFA TC、LDL-c ，总能量 8% MUFA TG、LDL-c 且HDL-c ，总能量 13-15% PUFA

14、 TC、LDL-c 但HDL-c ，总能量 8%-10% 但：PUFA中，-3 PUFA (EPA,DHA) 海鱼、坚果类富含-亚麻酸, -3与 -6比值的重要性见脂肪酸讲稿,膳 食 脂 类,总结 降低SFA、TC和反式脂肪酸 控制总能量和总脂肪量 增加MUFA和PUFA,膳食碳水化合物,高CHO膳食 低Fat膳食,TC、LDL 如不伴体重降低 HDL , TG 胰岛素, 血糖指数(glycemic index,GI) GI=50g碳水化合物类食物/50g葡萄糖 反映一定时间内体内血糖应答水平,GI食物分类,高GI食物 GI 70 中等GI食物 GI =55-70 低GI食物 GI 55 对G

15、I还有许多问题待探讨 进一步阐明单个食物和混合食物对GI的影响 食物加工方法的不同对GI的影响 GI: glycemic index,血糖指数 食 物 100% 葡萄糖 80-90% 麦芽糖、蜂蜜、土豆、胡萝卜 70-79% 全麦面包、白米、小米、新鲜蚕豆和土豆 60-69% 麦片、香蕉、葡萄干 50-59% 荞麦、山药、土豆片、蔗糖 40-49% 燕麦、橙子、橙汁 30-39% 扁豆、豇豆、苹果、牛奶、酸奶番茄汁 20-29% 腰果 10-19% 黄豆、花生米,表食物血糖指数表,膳食纤维 (dietary fiber),分类 可溶性膳食纤维：大麦、燕麦、豆类、水果 不溶性膳食纤维：蔬菜（芹菜

16、）、蚕豆壳 作用 TC、LDL-c 血糖、胰岛素水平 胰岛素敏感性,低 聚 糖,定义 由-糖苷键连接2-10个单糖组成的一类碳水化合物，属膳食纤维的一种 特征 不能被上消化道酶分解不能被小肠吸收 低聚糖 H2+CO2+短链脂肪酸 分类 低聚果糖、低聚半乳糖、低聚麦芽糖 作用 促进益生菌生长 调节血脂和脂蛋白 促进微量元素吸收利用,大肠细菌发酵,膳食蛋白质,动物蛋白 美国护士健康研究 蛋白质占总能量24%， LDL、VLDL分解 ，其产生 蛋白质占总能量20-25%有利于 心脑血管疾病的危险因素 通过动物性食物增加蛋白质摄入应注意 总能量应控制 应选择鱼、瘦肉、脱脂奶，否则会增加TC摄入,大豆蛋

17、白,专家研究指出 大豆蛋白赖氨酸/精氨酸比值低 精氨酸 餐后胰岛素/胰高血糖素 脂肪合成降低 精氨酸是NO合成的底物 , NO有舒血管作用 异黄酮 TC 抑制BPC凝结 保护心血管作用,膳 食 蛋 白 质,总结 适量脂肪、高蛋白(占总能量20-25%) 含大豆蛋白25g/d的膳食替代传统的低脂肪、高碳水化合物膳食将会改善多种心脑血管疾病的危险因素,抗氧化膳食成份,自由基介导的氧化反应及其产物在动脉粥样硬化过程中起重要作用 LDL被氧化是脂质条纹形成的初始条件 吞噬细胞摄取修饰后的LDL 泡沫细胞 内膜增生、纤维化和钙化、血栓形成 VitE、-胡萝卜素、硒均有抗氧化和清除氧自由基的作用,VitB

18、与同型半胱氨酸,高同型半胱氨酸血症是CHD新的危险因素 病理学和流行病学证据表明： 传统的CHD的危险因素占1/2-2/3： 肥胖、脂质代谢紊乱、糖尿病等 CHD的新的危险因素1/2-1/3： 高同型半胱氨酸血症,血浆同型半胱氨酸正常值5-16mol/L 轻中度高同型半胱氨酸血症16-100mol/L 重度高同型半胱氨酸血症100 mol/L,高同型半胱氨酸血症致CHD机制,损伤内皮细胞 促进血栓形成 增强LDL致AS(atherosclerosis) 促进血管平滑肌细胞增生 增加氧化能力和氧自由基,同型半胱氨酸与VitB及叶酸的关系,同型半胱氨酸代谢需VitB与叶酸参与 高同型半胱氨酸血症有

19、二个原因 遗传缺陷先天性同型半胱氨酸代谢酶缺乏 叶酸、VitB缺乏,营养与冠心病小结,能量摄入与消耗需平衡，防肥胖 三大营养素结构需合理 适量CHO、Fat、高Pro CHO、MUFA TC、LDL -3 PUFA TG、HDL 多食蔬菜、水果、薯类、粗粮 常吃奶类、豆类、鱼、瘦肉、蛋 饮食应清淡、少盐(4g/vdNa+1.7g/d),要求, 掌握冠心病营养治疗的原则 熟悉营养因素与冠心病的关系,高血压（HYPERTENSION）,发病机制 交感神经系统活性亢进 肾性水钠潴留 RAS的影响 机制 细胞膜离子转 胰岛素抵抗 运异常 血管内皮功能异常 (血压的调节主要决定于心排血量和外周阻力),机

20、制,胰岛素作用：1、肾小管对钠的重吸收 2、交感神经活动增强 3、使细胞内钠、钙浓度增加 4、刺激血管壁增生肥厚 与高血压形成有关。,胰岛素抵抗机制,中国高血压的现状和流行趋势,2004年普查- 患病率 18.8%,患病人数1.6亿- 90年代初有高血压患者 9500万- 目前预计已有 1亿 1998年- 脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位，- 脑卒中的主要危险因素为高血压 伴随- 糖尿病患病率；吸烟率 ； 超重 ；冠心病,流行特点,城市农村， 北方南方 青春期男性略高于女性 中年后女性稍高于男性,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 13

21、0 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90,血压水平的定义和分类,危险因素(I),收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史 （发病年龄男55岁，女65岁）,危险因素：糖尿病 影响心血管预后的因素,MRFIT 12年前瞻性随访观察 （增加CVD

22、死亡人数/1万/年） 危险因素 糖尿病 非糖尿病 24 吸烟（20支以上/日） 59 26 TC（ 280mg%） 68 32 SBP（ 200mmHg） 189 116,Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.,营养因素与高血压的关系,电解质,Na 1.心钠素：影响钠排出，参与高血压的形成。 2.钠潴留 细胞外液容量心排血量 3.血管平滑肌细胞内钠水平细胞内钙离子高血压,脂肪和脂肪酸,n-3多不饱和脂肪酸 有假设认为：改变前列腺素代谢，血管内皮细胞功能，抑制平滑肌的增值有关。 n-6多不饱和脂肪酸 机制不明 单不饱和脂肪酸 有假设认为：改变细胞膜的成分影响Na，K离子的流动性，间接性的降低血压,