交叉韧带重建后康复上海六院康复科的方案#行业专业

1、膝交叉韧带重建 术后康复,上海市第六人民医院康复医学科 马燕红,1,行业专业,前交叉韧带的解剖特点,起 胫骨隆突的前内方 止 股骨外髁内侧面的后方 作用 对抗胫骨前移86% 关节囊及其韧带复合体 防止膝过伸和过度旋转,2,行业专业,生物特点,两束纤维 前内支 后外支 伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。 在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。,3,行业专业,血液供应,膝中动脉的供应韧带骨附着处 髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉 关节滑液提供的营养,4,行业专业,神经支配,主要由胫神经的一部分降

2、末支支配。 本体感觉 感受器 1-2% 股骨和胫骨韧带附着 韧带长度和张力 感受器 中枢 关节位置运动、组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制 脊髓反射、认知计划、脑干平衡 对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力 协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。,5,行业专业,替代材料,移植的替代材料 自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌 异体韧带 跟腱、髌韧带 假体材料 人工韧带、韧带增强装置 在血管化和塑形期中起保护作用 强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带， 单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%， 四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的

3、250%-300%。,6,行业专业,固定,移植物与骨组织的愈合有两种基本形式 一种是软组织和骨的愈合 一种是骨与骨的愈合 在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。 骨-髌韧带-骨 采用界面螺钉进行固定 四股半腱肌肌腱 缝线钢板进行固定 效果相似,7,行业专业,移植韧带,移植物的韧带化（ligmentization） 炎症反应、血运重建、纤维化、重塑 强度变化： 强 弱 逐渐增强 术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生

4、断裂或松弛。,8,行业专业,功能训练的计划和进展速度,手术方法、移植物的强度、固定可靠度 对于创伤小、移植物强健的重建术后的运动和载重进程可以加快。 早期运动 使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好， 可能牵张和伤害修补的组织。 保护愈合的组织-以固定或限制活动 避免孪缩或萎缩-有控制的活动,9,行业专业,康复进程,三个阶段 最大保护期 术后0-6周 重点是重获关节活动度，肌肉收缩练习与早期负重 中度保护期 术后6-12周 以提高肌力，恢复日常生活为重点 恢复期 术后12-20周 逐渐恢复运动,10,行业专业,术后成功康复的关键,功能训练 移植韧带保护 保护 不运动 运动 不保护,有条件的运动,1

5、1,行业专业,康复治疗的任务,重获 Regain ROM strength 代偿 Compensate proprioception modify,12,行业专业,膝关节正常功能活动的基本条件,静态稳定结构 关节活动度 肌肉力量 感觉-本体感觉,13,行业专业,康复进程安排,早期：重获ROM 肌肉控制 中期：肌力 日常生活 后期：恢复运动,14,行业专业,关节活动度训练技术,ROM是其他训练的基础 关节活动度目标： ACL PCL 第二周末 0-90 第四周末 0-120 0-90 第六周末 0-130 0-120 ,15,行业专业,关节活动度训练技术,1.膝关节屈曲 方法 被动运动 徒手、C

6、PM、Wall slide 助力运动 徒手、器械 主动运动 固定自行车 ACL：主动助力屈曲， 30- 0被动伸直 PCL：被动、重力助力屈曲,16,行业专业,膝关节被动运动,17,行业专业,Wall slide,18,行业专业,关节活动度训练技术,2.膝关节伸直 预防：术后休息时支具固定在伸直位 治疗方法：俯卧悬吊,19,行业专业,关节活动度训练技术,3.髌骨活动,20,行业专业,关节活动度训练,注意事项 1. 早期训练，预防为主 2. 避免暴力 3. 训练时避免胫骨前、后移,21,行业专业,肌力训练技术,肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素 早期-预防萎缩 中期恢复力量 后期恢复耐力,2

7、2,行业专业,肌力训练计划,ACL 0-6周 扶拐步行、功率车、 直腿抬高 6-7周 开始腘绳肌抗阻、 弃拐步行 8-9周 开始股四头肌抗阻 12-16周 侧向活动，本体感觉， 慢跑、自行车耐力 4-6月 等速肌力开链训练,PCL 0-8W 部分负重 8W 股四头肌闭链练习 12W 开始腘绳肌抗阻、 功能活动进展慢,23,行业专业,肌力训练技术,常用方法： 神经肌肉电刺激: 生物反馈 等长练习： 闭链练习：双侧、单侧 抗阻练习： 等速练习：,24,行业专业,肌力训练技术,等长练习：最早开始 肌肉收缩再学习，神经肌肉控制 股内侧肌有效训练 =伸直位等长练习+生物反馈,25,行业专业,肌力训练-肌

8、肉等长练习,方法： 1.持续6秒 10秒 2.等长抗阻 3.多点等长 PCL：0-60,26,行业专业,肌力训练-直腿抬高,方法 伸直-绷紧-抬腿-放下-放松 对侧腿屈曲以固定骨盆 不大于45 早期支具保护,使用注意 股直肌 作用有限即使增加阻力，不能替代全范围动态肌肉训练。,27,行业专业,肌力训练-闭链训练,闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个固定面上移动 产生功能模式下协同收缩，同时刺激关节周围感受器，有利于改善稳定度和平衡 比起高强度阻力下的开链训练，它不易引起关节、软组织的刺激 承重,28,行业专业,肌力训练-提踵,29,行业专业,肌力训练-半蹲,30,行业专业,其他闭链训练方法

9、,上下楼梯 从好上坏下 坏上好下 跑步 器械：滑雪板、下肢闭链练习器、踏步机,31,行业专业,肌力训练-开链抗阻运动,阻力：自身体重、沙袋、器械 特点：全ROM的训练 ACL：3M内慎行0-30 股四头肌抗阻 PCL：3M后 腘绳肌开链抗阻,32,行业专业,肌力训练-等速肌力训练,运动角速度固定 阻力可变、适宜、安全 股四头肌和腘绳肌同时训练 肌力、耐力 防剪力 ACL4 M以后 PCL6-8 M以后,多点等长 短弧 向心 离心 训练与测试,33,行业专业,肌力训练,注意事项 训练与日常生活活动结合 避免引起明显疼痛 以闭链训练方法为主 ACL：腘绳肌 PCL：股四头肌,膝伸肌肌力：屈肌肌力 正常 1 ： 0.5 ACL重建后 1 ：1 患肢肌力=80%健侧,34,行业专业,本体感觉,本体感觉：位置觉 肌肉的快速收缩反应 肌张力调节 平衡 双脚、单脚、闭眼 自行车 跑步 灵活性训练,35,行业专业,本体感觉-平衡练习,36,行业专业,本体感觉-固定自行车,37,行业专业,本体感觉-软垫上慢跑,Cutting 改变方向,38,行业专业,本体感觉-肌肉灵活性训练,39,行业专业,日常生活能力训练,步行训练 上下楼梯训练,40,行业专业,侧身上下楼梯,41,行业专业,其他,1