肺扩张与肺复张#荟萃知识

1、肺扩张与肺复张,济宁医学院附属医院 重症医学一科 陈宗阳,1,专业精制,肺扩张治疗,预防和治疗肺不张的常用方法，是一种特殊的胸部物理治疗手段。 通过调动患者的主动吸气潜能或使用治疗器具所提供被动吸气动力来提高吸气驱动压力，从而增加吸入气量，改善肺内气体分布，帮助患者加强咳嗽、松动痰栓，预防和逆转肺不张的形成。,2,专业精制,肺扩张机制,肺扩张治疗是通过增加患者跨肺压（PL），增加肺容积，使的肺部或胸部扩张。 跨肺压（PL）=肺泡压（Palv）-胸内压（Ppl）,Palv,Ppl,3,专业精制,适应征,肺不张 肌肉限制导致的肺膨胀不全 如：接受胸、腹部手术的患者；神经肌肉障碍；重度镇静和重大创伤

2、恢复期的卧床患者等。 机械通气导致的潮气量过小 如：继发性肺不张,4,专业精制,常见肺部并发症,肺部并发症,肺不张,肺栓塞,肺水肿,呼吸困难 衰竭,肺、支气管 炎症,支气管痉挛,5,专业精制,术后肺不张如何发生？,手术创伤,松弛抑制,肌肉损伤,疼痛刺激,肺通气不足 肺不张,6,专业精制,常用方法,诱发性或激励性肺量计治疗法（IS） 振动正压通气治疗（PEP） 间歇正压呼吸（IPPB） 持续气道正压呼吸（CPAP） 传统方法包括深呼吸训练、呼吸机辅助呼吸等。,7,专业精制,IS治疗,IS治疗的生理学基础 IS的分类和使用 适应证和禁忌证 IS治疗前的评估和实施 IS治疗的效果,8,专业精制,IS

3、治疗的生理学基础,IS是治疗肺不张的首选方法。 该方法鼓励患者进行持续最大吸气动作来激发其最大的PL，从而使肺泡得到最佳充盈。 持续最大吸气动作分为最大吸气和吸气末屏气两部分。 吸气末屏气可以尽量使胸廓保持在最大肺容积位置，以至胸内压维持在最低水平，使通气不良的肺泡受负压的影响时间延长，更有利于其充盈。,9,专业精制,IS的分类和使用,容量型 -实时测量和显示患者的吸气容量,流速型 -只显示吸气流速，有的可以计算吸气容量 容量=流量X时间,目的均为鼓励患者持续最大量吸气来预防或校正肺扩张不全,10,专业精制,11,专业精制,适应证和禁忌证,适应证 有肺扩张不全的表现 预防肺扩张不全(如接受上腹

4、部手术、胸腔手术以 及COPD患者施行手术时) 原有限制型肺部疾病合并四肢麻痹和或膈肌功能障碍。,禁忌证 无法接受教导或无法正确使用Is者 无法执行有效的深呼吸者如肺活量(Vc)10mL/kg或深吸气容积(IC)1/3预测值 有气管切开或气管插管非禁忌证，但须有合适的接合管与Is接合。,美国呼吸治疗协会(AARC)关于Is的临床使用指南,12,专业精制,IS治疗前的评估和实施,IS治疗前评估： 手术情况；肺部疾病史（COPD、哮喘等）；肺部体征；X线报告。 病人：意识、理解能力、疼痛评分等。 IS实施： 吸气尽可能缓慢深大，吸气末屏气35 s，然后缓慢放松的呼气。 患者清醒时，每小时做810次

5、，每次最大吸气后应休息1 min左右。实施治疗的同时应对患者做好充分镇痛。 关注的不仅是肺内吸人气量，吸气末屏气甚至比增加肺吸入气量更为重要！。,13,专业精制,IS治疗的效果,改善肺不张 降低呼吸速率 纠正异常呼吸音 正常或改善胸片 改善氧和并降低PaCO2,增加VC和峰流速 恢复至手术前FRC或VC 改善呼气肌和咳嗽功能,14,专业精制,呼气正气,装置：由一个面罩（或咬口）、一个连接呼气阻力器的单向活瓣，一个压力计用于测量压力。 作用：复张肺泡、避免气到塌陷、促进痰液引流 训练步骤： 舒适坐位 密闭口罩或口嘴 中度深呼吸 主动呼气，避免用力呼吸；I/E=1:3-1:4 连续10-20呼吸循

6、环 拿开装置后2-3次“Huffing” 连续上述步骤4-8次，一般不超过20分钟,15,专业精制,16,专业精制,震荡呼气正压,装置： 用一种机械的方式打断气流，和一个呼气阻力器产生正压，扩张气道及肺泡 原理： 持续呼气保持正压、使胸廓及气道到产生振动。 作用： 震荡气流可以降低黏液的黏弹性，更有利于黏液的排出；持续正压预防肺不张。,flutter,17,专业精制,适应症： COPD、胸腹外科术后； 肺内有分泌物多的患者； 肺气肿、哮喘、肺囊肿等； 禁忌症： 气胸、严重肺结核、右心衰竭、咯血,18,专业精制,Acapella,19,专业精制,Laboratory Evaluation of

7、the Acapella Device: Pressure Characteristics Under Different Conditionsand a Software Tool to Optimize Its Practical Use.,Respir Care. 2009 Nov;54(11):1480-7.,20,专业精制,间歇正压呼吸（IPPB）,IPPB的定义 IPPB的原理 适应征和禁忌征 IPPB的治疗效果 装置及参数设置,21,专业精制,间歇正压呼吸（IPPB）,定义：应用15-25cmH2O的气道正压通气的肺扩张治疗，通过增加病人的潮气量来提高静息肺通气。,22,专业精制

8、,IPPB的适应征,肺不张 咳嗽无力、排痰困难 早期呼吸衰竭,23,专业精制,IPPB禁忌征,张力性气胸 间质性肺气肿 有气胸病史者 近期肺或肺叶切除术后者 肺内出血 循环功能障碍 颅内压增高,24,专业精制,IPPB的效果,改善肺活量 增加FEV或峰流速 增强咳嗽和分泌物的清除 改善胸片 改善呼吸音 改善氧和 有利于改善病人主观感受,25,专业精制,IPPB治疗装置,26,专业精制,IPPB的关键参数,患者启动呼吸，机器探测到呼吸动作，然后开始通过口瓣送气 灵敏度设置为-1到-2cmH2O 压力型呼吸机，当气道压力达到预设值时送气停止 预设压力由操作者设置：常15-25cmH2O 大于25可

9、能回造成空气吞咽，尤其是使用口 唇封闭装置或者鼻罩的治疗 低于15会导致容量扩张失败,27,专业精制,治疗的关键,保证患者口唇紧密包裹口瓣 指导患者不做主动呼吸 “放松，让机器为你的肺充气” 保证患者不作快速的呼吸 过度通气会继发眩晕,28,专业精制,持续气道正压呼吸（CPAP）,CPAP治疗的原理 CPAP治疗设备 适应证和禁忌证 CPAP的实施,29,专业精制,CPAP治疗的原理,在吸气期与呼气期均维持一个呼吸道正压。 治疗机制： 增加FRC，复张萎陷的肺泡； 增加肺顺应性或降低PEEPi，减少呼吸功； 经由侧支通气改善气体分布； 增加痰液清除效率；,30,专业精制,适应证和禁忌证,适应证

10、： 胸部术后肺扩张不全 心源性肺水肿 禁忌证： 血流动力学不稳定； 较长时间无法忍受CPAP者； 使用后造成通气不足； 恶心、颜面创伤； 未治疗的气胸； 颅内高压者；,31,专业精制,CPAP的实施,实施： 治疗师确保基础压力和气流符合患者要求。 通常初始的流速设定为分钟通气量的23倍。 应密切观察呼吸道压力变化再做调整，最佳的流速吸气期间系统压力下降程度不超过12cmH2O。 注意： 呼吸功增加可能导致低通气和高碳酸血症。 气压伤也是使用CPAP时潜在性的危险且好发于有肺气肿和肺大疱患者。 CPAP压力使用大于15cmH2O时易产生胃胀气，在吞咽反射欠佳的患者易导致呕吐与误吸。,32,专业精

11、制,33,专业精制,肺扩张治疗的选择流程,34,专业精制,纤支镜的使用,35,专业精制,思考？,对于经气管插管或者气管切开的危重患者怎样行肺扩张治疗哪？ 是用简易呼吸器膨肺？还是增加呼吸机送气量和压力？ 扩张前后须监测哪些指标？治疗后评估？,36,专业精制,肺复张治疗,肺复张治疗也称为肺复张手法(RM)，是肺过度充气技术的一种改进方法。 肺过度充气技术 手动肺过度充气技术（MHI） 呼吸机肺过度充气（VHL）,37,专业精制,MHI,定义：是一项用于人机分离时的技术，通过有活瓣的回路和球囊提供给患者灵活的呼吸方式。 过程：缓慢吸气 吸气后屏气 快速呼气 目的：使肺容量恢复 增加肺顺应性 促进肺

12、内分泌物的排出,38,专业精制,呼吸机肺过度充气：是利用机械通气替代手动肺过度充气的方法。 操作方法：调节容量、压力或改变流量/时间比等参数。 原理：患者吸气时产生层流，延长肺泡时间常数，促进肺泡缓慢复张。 高潮气量和吸气平台期可促进肺泡表面活性物质的释放，降低表面张力和促进复张。,VHL,39,专业精制,肺复张手法（RM）,定义：是指机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间。,理论基础： 小直径的肺泡表面张力大于大直径的肺泡表面张力,促使肺泡开放的压力阈值大于维持肺泡开放的压力阈值。,40,专业精制,作用： 扩大肺容积，增加气体交换面积 改善气体分布，减少肺内分流，改

13、善血流通气比值 减少或阻止肺间质液体向肺内渗透，减轻肺水肿 促进萎陷肺泡复张 防止小潮气量通气所引起的继发性肺不张 RM能达到改善氧合、提高肺顺应性和减少肺损伤的目的。,Foti G，Gereda M，Sparacino ME，et al.Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome patients 。Intensive Care Med

14、 ，2000，26：501-507,41,专业精制,实施方法,控制性肺膨胀（SI） PEEP递增法（IP） 压控法(PCV) “叹气”（Sign） 保留自主呼吸、俯卧位通气还有液体通气也有利于肺复张。,42,专业精制,控制性肺膨胀（SI）,呼气末气道正压模式（CPAP） PSV：PS调为0cmH2O,PEEP30-40cmH2O,维持20-50s。 BIPAP：PH与PL均为30-40cmH2O，维持20-50s。 吸气保持：先调整吸气压为PEEP30-40cmH2O，将 吸气保持键按住维持20-50s。,43,专业精制,PEEP递增法（IP）,调节气道压力上限为35cmH2O，PEEP每30

15、s递增5cmH2O，吸气压随之上升5cmH2O，维持吸气压与PEEP的压差不变。 保证气道压35cmH2O，每30s递PEEP5cmH2O，直至PEEP为35cmH2O，维持30s，结束后吸气压与PEEP递减5cmH2O。,44,专业精制,压控法(PCV),PCV模式:上调压力和PEEP。,45,专业精制,“叹气”（Sign）,叹气即指深吸气，其吸气量相当于正常潮气量或压力的1.5-2.0倍，相当于正常人的欠伸，普通在50-100次呼吸中有1-3次，其设置的目标在于使肺底准时膨胀，改善这些部位的气体交流，预防肺不张，适合用于长时间卧床和承受机械通气的患者。,46,专业精制,RM：ARDS的复张手法？,47,专业精制,48,专业精制,非传统通气,下面是一些减少肺损伤并维持自主呼吸的非传统的通气方式： 压力控制-反比通气（PC-IRV） 气道压力释放通气（APRV） 双气道正压通气（BiPAP）和双水平通气 高频震荡通气（HROV）,49,专业精制,俯卧位通气,俯卧位通气联合胸部物理治疗，还可以侧卧位通气及连续轮流侧卧位通气治疗。,50,专业精制,注意事项！,在ARDS早期肺水肿较明