肺部感染性疾病#专业知识

1、肺部感染性疾病,安徽医科大学第三附属医院 丁 震,1,专业精制版,第一节 肺炎概述 第二节 细菌性肺炎 第三节 其他病原体所致肺炎,2,专业精制版,讲授目的和要求: (一)掌握： 1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。 2.重症肺炎诊断标准及治疗原则。 3.肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。 （二）熟悉： 1.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。 2.肺炎的诊断程序。 3.肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。 4.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。 （三）了解： 病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特

2、点与治疗。,第一节 肺炎概述,3,专业精制版,一、定义 二、病因 三、感染途径 四、分类 五、诊断 六、严重程度评估 七、确定病原体 八、治疗,讲授主要内容,4,专业精制版,是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一,一、肺炎定义,5,专业精制版,WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,第一节 肺炎概述,6,专业精制版,以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等; 其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所至.,二、病因,7,专业精制版,是否发生肺炎决定于两个因素

3、： 病原体 宿主因素,病因和发病机制,8,专业精制版,CAP : 空气吸入 血流播散 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 HAP : 胃肠道定植菌的误吸 人工气道,三、感染途径,9,专业精制版,（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）发病场所分类,四、分类:,10,专业精制版,（一）病因分类,更有利于临床选用适当的抗菌药物,11,专业精制版,（一）细菌性肺炎： 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3. 厌氧菌,病原体,12,专业精制版,（二）病毒性肺炎： 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）非

4、典型病原体所致肺炎： 军团菌、支原体和衣原体等 （四）真菌性肺炎： 白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原体所致肺炎： 立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等,13,专业精制版,其他：物理、化学及过敏性肺炎 1. 物理因素：放射线等 2. 化学因素：刺激性气体、液体等 3. 过敏原,14,专业精制版,最常见，占肺炎的80% 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化,细菌性肺炎,15,专业精制版,肺炎球菌的比例不断下降 革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加,病原菌分布规律的变化,16

5、,专业精制版,大叶性(肺泡性)肺炎 小叶性(支气管性)肺炎 间质性肺炎,（二） 解剖分类,17,专业精制版,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主,不累及支气管，为肺实质的炎症 常见致病菌为肺炎球菌 X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎,18,专业精制版,19,专业精制版,右中叶肺炎,20,专业精制版,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,21,专业精制版,即支气管性肺炎: 炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,小叶性肺炎,22,专业精制版,23,专业精制版,小叶性肺炎,24,专业

6、精制版,25,专业精制版,以肺间质为主的炎症 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。,间质性肺炎,26,专业精制版,间质性肺炎,27,专业精制版,间质性肺炎,28,专业精制版,社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,（三）按场所分类,29,专业精制版,在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,社区获得性肺炎（CAP）,30,专业精制版,是指患者入院时不存

7、在、也不处感染潜伏期， 入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。,医院获得性肺炎(HAP),31,专业精制版,占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%）,HAP,32,专业精制版,1新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰或血痰；伴或不伴胸痛； 2发热； 3肺实变体征和（或）湿性罗音； 4WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,CAP的临床诊断及鉴别诊断,33,

8、专业精制版,FIGURE . Radiologic diagnosis of pneumonia. A standard posteroanterior radiograph in a 70-year-old woman demonstrates chronic obstructive pulmonary disease complicatedby right multilobar Streptococcus pneumoniae pneumonia and empyema.,34,专业精制版,以上1-4项中任何一款加第5项。 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜

9、酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。 可建立临床诊断。,35,专业精制版,X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下两项或以上即可诊断： 1.发热超过38 2.血白细胞增多或减少 3.脓性气道分泌物,HAP的临床诊断及鉴别诊断,36,专业精制版,临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低. 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。,HAP的临床诊断及鉴别诊断,37,专业精制版,严重程度评估,入院时机的选择,38,专业精制版,年龄65岁 存在基础疾病或相关因素 体征异常 实验室和影像学异常,建议住院治疗,39,专业精制版,慢性阻塞性肺疾病； 糖尿

10、病； 慢性心、肾功能不全； 吸人或易致吸人因素； 近1年内因CAP住院史； 精神状态改变； 脾切除术后状态； 慢性酗酒或营养不良。,基础疾病或相关因素,40,专业精制版,呼吸频率30/min； 脉搏120次/min； 血压90/60mmH； 体温40或35 意识障碍； 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,体征异常,41,专业精制版,WBC20109/L或中性粒细胞计数1109/L； 呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,或PaCO250mmHg； 血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol/L； Hb90g/L或红细胞压积（HCT）30%； 血浆白蛋白25g/L； 败血

11、症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少。,实验室异常,42,专业精制版,X线胸片 病变累及一个肺叶以上、出现空洞 病灶迅速扩散或出现胸腔积液,影像学异常,43,专业精制版,符合以下一项主要标准或三项次要标准 主要标准： 1.需要有创机械通气 2.感染性休克需要血管收缩剂治疗,重症肺炎标准,44,专业精制版,1. 意识障碍； 2. 呼吸频率30次/min； 3. PaO2/FiO2250, 4. 胸片显示多肺叶受累， 5. 血尿素氮20mg/dL(氮质血症) 6. WBC 4109/L 7. BPC 101

12、09/L 8. T 369.低血压,次要标准,45,专业精制版,轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 重症：同CAP。晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。,HAP病情严重程度的评价,46,专业精制版,确定病原体方法 经验性判断病原体线索,七、确定病原体,47,专业精制版,1.痰 2.经纤维支气管镜或人工气道吸引 3.防污染样本毛刷 4.支气管肺泡灌洗 5.经皮细针抽吸 6.血和胸腔积液培养（ETA）： 7.尿抗原试验：,确定病原体方法,48,专业精制版,1.根据

13、发病场所、年龄.基础疾病、病情严重程度 2.根据常见致病菌肺炎症状、体征、 X线征象 3.根据季节因素分析可能的 4.根据危险因素分析可能的致病菌 5.根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围,经验性判断病原体线索,49,专业精制版,发病场所 年龄 基础疾病 病情严重程度,经验性判断病原体线索（一）,50,专业精制版,常见病原体：肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等。,CAP1组.青壮年、无基础疾病患者,51,专业精制版,常见病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 等,CAP 2组.老年人或有基础疾病患者,52,专业精制版,常见病原体：肺炎链

14、球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包括厌氧菌) 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 等,CAP 3组. 需要住院患者,53,专业精制版,常见病原体：肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等,CAP 4组. 重症患者,54,专业精制版,常见病原体： 肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌） 流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等,HAP轻、中症,55,专业精制版,常见病原体： 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌,HAP重症,56,专业精制版,常见致病菌肺炎症状、体征 X线征象,经验性判

15、断病原体线索（二）,57,专业精制版,症状、体征 : 急起病、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体症、口角和鼻周可出现单纯性疱疹 X线 : 肺叶或肺段实变，无空洞 ，可有脓胸 并发症:可形成菌血症、休克、肺外感染（脑膜炎关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎）DIC、ARDS,肺炎球菌肺炎临床特点,58,专业精制版,症状、体征 : 急起病、寒战、高热、脓血痰、毒血症状明显，院内感染起病可稍缓，经血型播散常可无呼吸道症状 X线 : 肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸、肺气囊、脓气胸。（多形性、易变性） 并发症： 局部为脓胸。 可有中枢神经系统、骨髓、关节、皮肤、肝、肾脓肿。,葡萄球菌肺炎临床特点,

16、59,专业精制版,症状、体征 : 急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠，可呈砖红色、胶冻状 X 线: 肺小叶实变、蜂窝状脓肿 位于上叶时叶间隙下坠 可多叶,可形成脓肿,肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点,60,专业精制版,症状、体征 : 院内感染、毒血症状明显、脓痰，可呈蓝绿色 X 线 : 弥漫性支气管肺炎、早期脓肿,铜绿假单孢菌肺炎临床特点,61,专业精制版,症状、体征 : 原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难 X 线 : 支气管肺炎、脓腔、脓胸,大肠埃希菌肺炎临床特点,62,专业精制版,症状、体征 : 似急性肺炎、高热、呼吸困难 X 线 : 支气管肺炎、肺叶实变、无空洞,流感嗜血杆菌肺炎临床特点,63,

17、专业精制版,症状、体征 : 高热、肌痛、相对缓脉 X 线 : 肺下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞 有报道嗜肺军团菌肺炎形成脓肿,军团菌肺炎临床特点,64,专业精制版,症状、体征 : 吸入感染、高热、痰臭痰、毒血症状明显 X 线 : 支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿,厌氧菌肺炎临床特点,65,专业精制版,症状、体征 : 起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液 发热可持续23周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛 X 线 : 肺部多种形态的侵润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 病变常经34周后自行消散,支原

18、体肺炎临床特点,66,专业精制版,症状、体征 : 久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰拉丝 X 线 : 两肺中下野纹理加深，可有空洞,念珠菌临床特点,67,专业精制版,免疫力低下，干咳或棕黄色痰 X 线 :空洞内可有曲菌球、晕轮征、新月体征,曲霉菌,68,专业精制版,急性感染： 急起病、高热、寒战、血象高 肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白杆菌,病史特点,69,专业精制版,慢性感染： 起病较缓、低热、高热无寒颤、 消瘦 、贫血 、杵壮指、血象 可以正常 结核杆菌、厌氧菌、支原体,病史特点,70,专业精制版,肺炎球菌 病毒 流脑疟疾 少见:伤寒结核钩端螺旋体,口周单纯疱疹,71,专业精制版,锈色

19、痰:肺炎球菌 痰带血丝(血痰):葡萄球菌肺克雷白杆菌 支原体军团菌毛霉菌 砖红色胶冻状:肺克雷白杆菌 蓝绿色痰:绿脓杆菌,痰的性状,72,专业精制版,肺炎球菌 流感嗜血杆菌 军团菌(偶有),X线征象：无空洞,73,专业精制版,葡萄球菌 肺克雷白杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 厌氧菌,X线征象：早期脓肿,74,专业精制版,支扩、肺囊肿、结核空洞 、肿瘤空洞 、蜂窝肺 念珠菌、曲菌、绿脓杆菌、结核杆菌,X线征象：结构改变性疾病,75,专业精制版,散发感染无明显季节性差异 军团菌属的暴发流行常在夏季 肺炎支原体一般秋冬季节高发 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒冬季高发。,根据季节因素分析可能的致病菌,7

20、6,专业精制版,4、根据危险因素分析可能的致病菌,经验性判断病原体线索,77,专业精制版,PRSP 65岁 3个月内应用内酰胺类抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病,根据危险因素分析可能的致病菌,78,专业精制版,养老院的老年人； 患有心脏病； 多种并发疾病； 最近应用抗菌药；,肠杆菌,79,专业精制版,结构性肺炎疾病（支扩） 激素治疗（强地松10mg/d） 广谱抗菌药治疗7天； 频繁应用抗菌药物； 营养不良 近期住院； 以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史。,绿脓杆菌,80,专业精制版,5、根据已用的抗生素不能覆盖的 致病菌范围,经验性判断病原体线索,81,专业精制版,泰能 嗜麦芽苛养单

21、胞菌 多数洋葱假单胞菌 黄杆菌属,根据已用的抗生素不能覆盖的 致病菌范围,82,专业精制版,肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌 不动杆菌 军团菌 产碱杆菌 厌氧菌,氨曲南,83,专业精制版,肺炎球菌 链球菌 肠球菌 厌氧菌,阿米卡星,84,专业精制版,革兰阴性菌,万古霉素,85,专业精制版,抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 4872小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素,治 疗,86,专业精制版,抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺 多西环素 一代头孢 新喹诺酮类 （如左氧沙星、司帕沙星）,常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等,青

22、壮年、无基础疾病之CAP 初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,87,专业精制版,老年人、无基础疾病之CAP 初始经验性抗菌治疗,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,抗菌药物选择 二代头孢 -内酰胺类/抑制剂 或联合 大环内酯类 新喹诺酮类,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,88,专业精制版,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等,抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合 大环内酯

23、类 头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类 -内酰胺类/抑制剂,需住院（不需ICU）之CAP 初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,89,专业精制版,常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等,抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素/酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）,重症CAP初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分

24、会,90,专业精制版,轻中症:二三代头孢、氟喹诺酮类、 -内酰胺类/抑制剂或碳青酶烯类 重症：氟喹诺酮类或氨基糖甘类联合抗假单胞菌的-内酰胺类/抑制剂或碳青酶烯类，必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺,HAP,91,专业精制版,初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应 1.首先表现为体温下降，呼吸道症状改善、临床状态稳定，白细胞恢复正常，而x线病灶吸收一般出现迟 2.凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗,初始治疗后评价和处理,92,专业精制版,3、如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，

25、执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院口服药物 4、初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效,93,专业精制版,(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;药物计量不足 (2)特殊病原体感染： TB、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒 (3)出现并发症（如脓胸、迁徒性病灶） (4)存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害） (5) 非感染性疾病误诊为肺炎; (6) 药物热。,恶化无效,94,专业精制版,分析无反应的原因,错误的病原体 MDR病原体（如细菌、结核菌、病毒、真菌） (不充分地抗生素治疗）,错误的诊断 肺不张、肺栓塞、ARDS 肺出血、基础疾病 新生物,并发症 脓胸或肺脓肿 难辨梭状芽胞杆

26、菌结肠炎 隐匿性感染 药物热,95,专业精制版,疗程应个体化。 其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。,疗 程,96,专业精制版,一般流感嗜血杆菌1014天， 肠杆菌科细菌，不动杆菌1421天， 铜绿假单胞菌2128天 金黄色葡萄球菌2128天， 其中MRSA可适当延长疗程。 卡氏肺孢子虫1421天， 军团菌、支原体及衣原体1421天。,肺炎疗程,97,专业精制版,第二节 细菌性肺炎,98,专业精制版,肺炎球菌肺炎,99,专业精制版,1.掌握肺炎球菌肺炎的临床表现和诊断。 2.掌握肺炎球菌肺炎的治疗原则，尤其是感染性休克的治疗要点。,讲授目的和要求,100,专业精制版,

27、1.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列 2.菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，分为亚型。 3.生活环境：居住上呼吸道为正常菌群，冬季和初春人群中口咽部带菌率最高、但只有当受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。,肺炎链球菌的特点,101,专业精制版,肺炎链球菌电镜图片,102,专业精制版,肺炎链球菌显微镜图片,103,专业精制版,该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产 生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞； 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,机制,104,专业精制版,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样

28、变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,病理,105,专业精制版,第1-2天： 首先引起肺泡壁充血水肿 少量浆液渗出并经Cohn孔向肺小叶的中央部分扩散， 可蔓及几个肺段易累及胸膜,充血期,106,专业精制版,第3-4天： 肺泡内渗出纤维蛋白、中性粒细胞、巨噬细胞。大量红细胞,红色肝样变期,107,专业精制版,第5-6天： 肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌、细胞碎片,灰色肝变期,108,专业精制版,正常肺泡组织 肝变样期的肺泡组织,109,专业精制版,第7-12天： 纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气,

29、溶解消散期,110,专业精制版,5一10可并发脓胸 15一20细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成肺外感染炎症-脑膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。,若未及时使用抗生素,111,专业精制版,临床表现,112,专业精制版,受凉、劳累等 大多有上呼吸道感染的前驱症状,诱因,113,专业精制版,起病多急骤 寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 发热：高热、伴寒战，可呈稽留热 全身肌肉酸痛 咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰 胃肠道反应可类似急腹症 感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状,症状,114,专业精制版,高热后出现口唇疱疹,Typical Symptom,115,专业精制

30、版,早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音,肺部体征：,116,专业精制版,血常规： WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片： 革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养（可以确定病原体） PCR和荧光标记抗体检测,实验室检查,117,专业精制版,右中叶肺炎,118,专业精制版,支气管充气征-右上叶后段,119,专业精制版,1、胸腔积液；最常见的并发症，胸液为浆液纤维蛋白性渗出液，但革兰染色和细菌培养均阴性，不作特殊处理可自行吸收，在青霉素应用以前时代，还有并发脓胸的报道。 2、感染性休克；

31、严重败血症或毒血症患者可并发，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。 3、中毒性心肌炎时心动过速可出现心律系乱，如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。 4、其他脑膜炎、关节炎、中耳炎,并发症,120,专业精制版,1、根据典型症状、体征及胸部X线检查 病原学不难诊断。 2、肺炎病变早期体征不明显。 年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混,诊断,121,专业精制版,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌,122,专业精制版,治 疗,123,专业精制版,首选：青霉素 对青霉素过敏者：氟喹诺酮

32、对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等 疗程：通常为10-14天或在退热后 3天停药或改为口服，维持数日,抗菌药物治疗,124,专业精制版,卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等,支持疗法,125,专业精制版,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有: 细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 药物热 并存其他疾病 脓胸者，应积极排脓引流,并发症的处理,126,专业精制版,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应,感染性休克的治疗,127,专业精制版,控制感

33、染： 抗生素的应用：早、足、敏，静滴 对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整,128,专业精制版,糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰,129,专业精制版,一般良好 如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者,预后,130,专业精制版,避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期15年 消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活数月；但阳光直射1h，或加热至5210min，即可灭菌，对石炭酸等消毒剂敏感。,预防

34、,131,专业精制版,葡萄球菌肺炎,132,专业精制版,掌握金葡菌肺炎的临床表现、病理特点、X线阴影的易变性以及治疗要点。,讲授目的和要求,133,专业精制版,多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血 病菌可来源于呼吸道或血液 分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类 致病物质主要是毒素与酶 致病力可用血浆凝固酶来测定 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现,病因及发病机制,134,专业精制版,多处肺实变、化脓及组织破坏 形成单个或多发性脓肿 气囊肿,病理,135,专业精制版,起病急骤 寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 严重者可

35、早期出现休克,临床表现,136,专业精制版,X线 : 肺叶或小叶浸润 多变 早期空洞 脓胸 肺气囊 脓气胸,137,专业精制版,金葡菌肺炎-CT,138,专业精制版,葡萄 球菌,耐甲氧西林 葡萄球菌（MRSA）,对甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA）,表皮 葡萄球菌,金黄色 葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用,万古霉素,新青II 一代头孢可 联合氨基糖苷,病情相对较轻 但容易耐药,139,专业精制版,第三节 其他病原体所致肺炎,140,专业精制版,肺炎支原体肺炎,141,专业精制版,最小微生物之一； 通过呼吸道传播；儿童及青年居多。 吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活

36、动与破坏上皮细胞，不侵入肺实质； 致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关,病因及发病机制,142,专业精制版,片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎,病理,143,专业精制版,起病较缓慢，2-3周 乏力、咽痛、纳差、肌痛 发热：可持续2-3周 咳嗽：阵发性、刺激性呛咳 咳少量粘液 肺外：皮炎斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、中耳炎、颈淋巴结炎 肺体征不明显,临床表现,144,专业精制版,临床表现 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定 病原体培养,诊断,145,专业精制版,首选大环内酯类抗生素： 红霉素、罗红霉

37、素、阿齐霉素 疗程：23周； 自限性,治疗,146,专业精制版,肺炎衣原体肺炎,147,专业精制版,无特异性表现 起病缓（23周） 呼吸道症状 肺外表现 治疗方案与疗程,临床与支原体肺炎相似,148,专业精制版,有些患者可表现为双阶段病程 可有少到中量的胸腔积液 老、弱、营养不良、COPD、免疫力低下易感、易反复感染 实验室和其它检查 血细胞正常或稍高 支气管灌洗液中直接分离 PCR 血清学检查、IgM或IgG抗体=4倍升高（4周）,特点,149,专业精制版,用内酰胺类抗生素治疗无效 干咳明显 病原体分离 血清学检查,诊断,150,专业精制版,病毒性肺炎,151,专业精制版,常见病毒： 甲、已

38、型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠状病毒 免疫抑制宿主： 疱疹病毒、麻疹病毒 移植患者： 疱疹病毒、巨细胞病毒,病因和发病机制,152,专业精制版,气道上皮广泛受损，粘膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜细菌易侵入 肺间质、肺实质： 大量单核细胞浸润炎性介质支气 管平滑 肌支气管痉挛气道高反应,病理,153,专业精制版,与支原体肺炎相似 全身症状 小儿、老年人易致重症肺炎,临床表现,154,专业精制版,血白细胞稍高或偏低 X线：浸润，可小片也可广泛,实验室和其它检查,155,专业精制版,临床 X线 排除其它病原体感染 （血白细胞多正常，有效抗生素无效） 确诊：病原体分离、血清学、病毒抗

39、体,诊断,156,专业精制版,对症 支持：营养，呼吸 继发细菌：抗生素 避免二重感染 抗病毒,治疗,157,专业精制版,传染性非典型肺炎严重急性呼吸综合征（SARS）,SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56以上90分钟即可杀死病毒,158,专业精制版,SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 发病机制未明 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,发病机制和病理,159,专业精制版,潜伏期210天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,临床表现,160,专业精制版,实验室和其他检查,WBC计数正常或下降 常有淋巴细胞计数减少 血小板可下降,161,专业精制版,X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性 双下肺多见 胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变,胸部影像学检查,162,专业精制版,SARS胸部X线表现演变过程,163,专业精制版,SARS胸部CT表现,1