传染病学0405细菌性痢疾.ppt

1、细 菌 性 痢 疾（bacillary dysentery）,大纲要求,掌握普通型菌痢的临床表现，中毒型痢疾分型的临床特点； 掌握粪便检查在菌痢诊断中的价值； 掌握急性菌痢与急性阿米巴痢疾，中毒型痢疾脑型与流行性乙脑，慢性菌痢与结肠癌的鉴别要点； 掌握菌痢的病原治疗（抗生素使用原则）,一、概 述,定义：简称菌痢（也称志贺菌病），是由志贺菌属细菌（痢疾 杆菌）引起的肠道传染病。 临床特点： 1.由痢疾杆菌引起的肠道传染病； 2.好发于儿童、青壮年； 3.夏秋季多见； 4.主要病理变化：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡； 5.主要临床表现：畏寒高热、腹痛、腹泻、排粘液 血便以及里急后重等，严重者有感染性

2、休克和/ 或中毒性脑病。,二、病原学 （了解）,痢疾杆菌属肠杆菌科、志贺菌属； 革兰氏阴性、有菌毛无鞭毛/荚膜杆菌； 据抗原结构和生化反应不同分4群43个血清型： A 痢疾志贺菌（20世纪40年代为主） B 福氏志贺菌（居首位） C 鲍氏志贺菌（居第三） D 宋内志贺菌（居第二） 体外生存力强，当菌体死亡时均释放内毒素，痢疾志贺菌还产生外毒素（志贺毒素）。,二、病原学 （了解）,福氏志贺菌（电镜扫描x2400 ）,三、流行病学（重点）,1、传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者 （非典型病人、慢性病人及带菌者易被忽略） 2、传播途径：粪口途径（消化道传播） （1）食物或水型暴发流行 （2）生活密切接

3、触 （3）苍蝇媒介,3、人群易感性： 普遍易感 病后无长久免疫力，不同群、型间无交叉免疫力 易复发、易重复感染。 4、流行特征： （1）全年均可发病，夏秋季多见； （2）各年龄均可发病，儿童发病率最高，其次为中青年； （3）发病率升高可能与降雨多、苍蝇密度高、进食生冷瓜果机 会多有关,三、流行病学（重点）,四、发病机制 与病理解剖（了解）,（一）发病机制,志贺菌进入人体后是否发病取决于 细菌数量、致病力、人体的抵抗力。,志贺菌致病必须具备3个条件： 具有介导细菌吸附的O抗原（光滑型脂多糖）； 具侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力； 侵袭、繁殖后可产生毒素。,急性典型菌痢的发病机制示意图（了解）,志

4、贺菌属释放内毒素,发热及毒血症症状,机体对之敏感,产生强烈过敏反应,血中儿茶酚胺等血管活性物质,全身小血管痉挛导致急性微循环障碍,内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成,加重微循环障碍,感染性休克和重要脏器衰竭 （休克型）,脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝（脑型）,内毒素在发病机制中的作用（了解）,四、发病机制 （了解）,（二）病理解剖：,急性期病理变化： 肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症； 病变常局限于固有层，故肠穿孔少； 灰白色假膜脱落后形成粘膜溃疡。,病变部位定位在结肠，以乙状结肠和直肠为主。,粘液脓血性渗出物与坏死的肠粘膜细胞形成灰白色假膜,四、发病机制 （了解）,肠壁弥漫炎症及粘膜溃疡

5、,四、发病机制 （了解）,中毒型菌痢肠黏膜仅有充血、水肿,慢性期肠粘膜水肿及肠壁增厚；,中毒性肠道病变轻，局部充血水肿。 主要病变为全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加。,五、临床表现（重点）,（一）急性菌痢,1、普通型:（典型） 起病急，高热伴畏寒、寒战； 继之腹痛、腹泻、里急后重； 每日排便1020次/日，初为稀水样便，12日后转为粘液脓血便，里急后重更明显。 查体：左下腹压痛和肠鸣音亢进。 自然病程为12周。,五、临床表现（重点）,2、轻 型:（非典型）全身毒血症和肠道症状轻。,里急后重 （tenesmus） 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示

6、为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,五、临床表现（重点）,3、中毒型：（毒痢） 27岁 起病急骤，病势凶险。 T 40以上，精神萎靡、四肢厥冷、烦躁、反复惊厥、昏迷。 主要表现：严重全身毒血症、休克、中毒性脑病 消化道症状多不明显，病初可无腹痛、腹泻，发病数小时后方解痢疾样大便。,五、临床表现（重点）,中毒型菌痢分型： a、休克型（周围循环衰竭型）： 较常见，主要表现为感染性休克。 面色苍白、四肢厥冷、发绀血压下降、脉压差 脉搏细数，心率快尿少或无尿意识障碍 b、脑型（呼吸衰竭型）： 主要表现为中枢神经系统症状，脑血管痉挛引起， 脑水肿、颅高压的表现 脑疝的表现 c、混合型：有以上两

7、型之表现，最凶险，病死率极高,中毒型菌痢病人,（二）慢性菌痢：菌痢病程迁延超过2个月未愈。,人体因素,细菌因素,慢性化原因,原有营养不良,胃肠道慢性疾病,肠道分泌性IgA减少致抵抗力下降,急性期未获有效治疗,福氏志贺菌致的慢性感染,耐药菌株感染,五、临床表现（重点）,（二）慢性菌痢：,1、慢性迁延型：（多见） 急性菌痢迁延不愈，之后长期反复出现腹痛、腹泻、解粘液便或脓血便。 亦可有便秘和腹泻交替出现。 左下腹有压痛。 2、急性发作型： 慢性菌痢因进食生冷、受凉 或劳累而突然发病（似急性菌痢）。 但发热等全身毒血症症状不明显。 3、慢性隐匿型：（较少见） 1年内有菌痢史、近期（2月以上）无腹痛、

8、腹泻等症状。 乙状结肠镜有肠粘膜炎症甚至溃疡，大便培养可检出志贺菌。,五、临床表现（重点）,六、实验室检查,次数：一般每日12次 个别每日23次或每23日一次 性状：正常（成形、粘液等） 黄色，含水分5080% 量：每日排出粪便的平均重量200克,次数：增加 3次/日 性状：稀薄(含水分 80%) 或带有黏液脓血或未消化食物 量：总量增加 200克/日,正常排便,腹 泻,1、血象： 急性期：WBC（1020）109/L，N。 慢性期：可贫血。 2、大便常规： 量少，粘液脓血便，常无粪质， 镜检：有大量成堆的白细胞（15个/高倍视野）。 散在的红细胞，少许吞噬细胞。,六、实验室检查,大便培养检出

9、志贺菌有助于 （1）、菌痢的确诊 （2）、抗菌药的选择,3、病原学检测,大便采集的要求： （1）、用抗菌药之前； （2）、要新鲜； （3）、挑取粘液血或脓血部分作标本； （4）、早期多次送检； （5）、最好把标本接种多个培养基。,六、实验室检查,4、免疫学检查：早期、快速，但易出现假阳性。 5、志贺菌核酸检查：早期、快速，但检测条件要求高。,六、实验室检查,七、并发症及后遗症（了解）,（一）志贺菌血行感染（败血症） （二）溶血性尿毒综合征 （三）关节炎 （四）瑞特（Reiter)综合征尿道炎、结膜炎、关节炎， （五）神经系统后遗症（小儿脑型中毒型菌痢）,八、诊 断,流行病学资料：夏秋季发病，有

10、不洁饮食史，有接触史（周围人群一周内已有菌痢病人，或处于苍蝇密度很高的地区）。 临床表现：发热、痢疾三联征（脓血便、腹痛、里急后重）、左下腹有压痛。 粪便常规检查：粘液脓血便，镜检有大量成堆的白细胞胞（15个/高倍视野）和散在少量的红细胞。 粪便培养：阳性可确诊。 如果全身中毒症状较重，而局部肠道症状较轻，但粪便有粘液、有较多的炎症细胞，需考虑中毒型菌痢的可能。如果出现循环衰竭和/或脑病表现的，可诊断中毒型菌痢。,普通型菌痢（典型菌痢）诊断依据,八、诊 断,慢性菌痢：有急性菌痢史，病程超过2月。 中毒型菌痢：以儿童多见，高热、惊厥，意识障碍，循环、呼吸衰竭。病初可以无明显腹痛腹泻症状，常需盐水

11、灌肠或肛拭子行粪检，确诊需粪便痢疾杆菌培养（+）。,九、鉴别诊断,一、急性菌痢 1、急性阿米巴痢疾： (1)病原及流行病学 (2)全身症状 (3)胃肠道症状 (4)粪便检查 (5)乙状结肠镜检查 2、 细菌性胃肠型食物中毒 集体进餐同一食物，食物被细菌（常见沙门氏菌）及毒素污染； 潜伏期短，呕吐明显，有腹痛、腹泻，大便为黄色水样便，粘液脓血便及里急后重少见，腹部压痛多在脐周； 大便镜检白细胞（5个/高倍视野）。 确诊从呕吐物、可疑食物中检出同一病原菌。,九、鉴别诊断,阿米巴痢疾 细菌性痢疾 全身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显 腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次

12、 较重，每天腹泻十余次或数十次 里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显） 显 著 压痛部位 右下腹为主 左下腹为主 大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭 大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞， 的红细胞，可有滋养体、夏科-莱 常见巨噬细胞 结晶 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长 肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅 并发症 肝脓肿等 关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等,九、鉴别诊断,二、慢性菌痢： （

13、1）结肠癌及直肠癌 （2）慢性血吸虫病 （3）慢性非特异性溃疡性结肠炎 三、中毒型菌痢：（重要） （1）休克型与感染性休克鉴别 （2）脑型与流行性乙脑鉴别,九、鉴别诊断,十、预 后,急性菌痢治疗后12周痊愈。少数病人可转为慢性或带菌者。 中毒性菌痢预后差，病死率较高。,十一、治 疗,急性菌痢的治疗原则（重点）,1、一般治疗： 按消化道传染病隔离（隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性）； 饮食以少渣易消化流食或半流食为宜，忌生冷油腻刺激食物； 注意水电解质平衡及酸碱平衡，口服或静脉补液。,十一、治 疗,2、病原治疗： 首选喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星，优点为： （1）、抗菌

14、活性强； （2）、口服吸收好； （3）、耐药菌株相对较少； （4）、毒付作用小。 但可能影响骨骼发育，故儿童、孕妇、哺乳期妇女不宜使用。 此外还可选头孢类或磺胺类抗生素。,十一、治 疗,3、对症治疗： 高热：物理降温或必要时用退热药。 腹痛：用阿托品止痉。 毒血症严重：可用小剂量激素。,十一、治 疗,中毒性菌痢的治疗原则（重点）,（一）病原治疗： 成人选喹诺酮类药物，儿童选三代头孢菌素。 （二）对症治疗： 降温止惊 休克型相关治疗（1）扩容纠酸（2）改善微循环障碍（3）保护重要脏器（4）短期用激素 脑型相关治疗（1）脱水减轻脑水肿，血管活性药改善脑部微循环，激素应用（2）防治呼吸衰竭（药物或呼

15、吸机）,十一、治 疗（重点）,原则：全身与局部相结合的治疗原则 一般治疗：生活规律，合理饮食。 病原治疗：联用2种不同类药物，疗程适当延长，必要时多个疗程。亦可用药物保留灌肠。 对症治疗：治疗肠道功能紊乱和菌群失调。,慢性菌痢的治疗原则,十二、预 防（了解）,1、管理传染源 2、切断传播途径 3、保护易感人群,课堂小结及课后思考题,1 、什么是细菌性痢疾？其传染源是什么？传播途径是什么？季节性表现是什么？毒痢好发人群是什么？ 2 、急性菌痢的分型？典型菌痢的临床表现是什么？中毒型菌痢的分型及其临床表现是什么？ 3 、菌痢的确诊靠什么？粪便检查的特点是什么？大便采集的要求有哪些？ 4、 急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别点有哪些？ 5 、中毒型痢疾与流行性乙脑的鉴别点？ 6 、菌痢首选的治疗药物是什么？怎样选择应用？,典型病例分析,例1. 男性，35岁，干部，急起腹泻1天，初为黄色水样便，继之为粘液脓血便，共16次，伴轻度腹痛和里急后重，呕吐2次。 就诊前一天下午曾在路边小食摊吃饭。 体检：体温38.5，血压100/60 mmHg，轻度失水，腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进 。 （续下页）,（承上页） 血常规：白细胞16.2109/L，中性粒细胞0.80， 淋巴细胞0.12。 粪便常规：每高倍视野