健康险理赔案例.ppt

1、健康险案例,保险公司的理赔环节及步骤一般包括： 1.受理报案 受理报案是指被保险人发生保险事故必须及时向保险公司报案，保险公司应将事故情况登录备案。一般来讲，报案是保险公司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材料，并对相关材料的收集方法及途径给予指导。 2.受理材料、立案 受理立案就是保险公司根据申请人提供的理赔申请材料进行审核，确定材料是否齐全、是否需要补交材料或保险公司确定是否受理的过程。在立案环节中，保险公司的立案人对提交的证明材料不齐全、不清晰的，会当即告诉

2、申请人补交相关材料；对材料齐全、清晰的，即时告知申请人处理案件大致所需要的时间，并告知保险金的领取方法。,3.调查 调查是保险公司通过对有关证据的收集，核实保险事故以及材料的真实性的过程。调查过程不仅需要相关部门及机关的配合，申请人的配合是必不可少的环节，否则将影响保险金的及时赔付。 4.审核 审核就是指案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后精确计算给付金额，作出理赔结论的过程。 5.签批 签批是指理赔案件签批人对以上各环节工作进行复核，对核实无误的案件进行审批的过程。 6.通知、领款 案件经过签批环节后，保险公司就可以通知受益人携带相关身份证明及关系证明，前来办理领款手续了。为了

3、使保险公司能准确、迅速地联系相关受益人，申请书上必须填写准确的电话号码及联系地址。总之，保险公司处理理赔案件必须做到客观、公正，在以事实为依据，以合同、法律为准绳的前提下，最大限度地维护广大客户的应得利益。,一、保险责任篇,【主要观点】 医疗费用条款适用补偿原则。 【案情简介】 被保人张某于2001年5月1日投保某保险公司意外伤害保险5万， 意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造 成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经 治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被 保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元

4、， 并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提 出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用 及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。,【争议焦点】 被保人能否在肇事者已赔偿了医疗费及残废补助后，可否再次到保 险公司获得赔偿？ 【处理结果】 被保人可以获得意外伤残保险金。在材料齐全的情况下，保险人可 以承担意外医疗保险责任。,【理论分析】 意外伤害保险是以被保人的身体利益为保险标的的，以被保人遭受 意外伤害或因意外致残、致死为保险事故，本案保险公司应赔付伤残 保险金。意外医疗保险承保的对象是补偿支付发生意外事故的被保人 所花费的医疗费用。它

5、是一种费用损失保险。 医疗费用险适用补偿原则的本意在于防止医疗费用的重复给付以及 由此引发的道德风险。 一种观点认为，本案客户事实上已得到补偿，其手头既无发票原 件，又无赔付补偿凭证，因此不可能再额外从保险公司获得医疗费 用。应不予受理。 保险法68条：人身保险因第三者行为发生的保险事故，保险 人.支付后，不得追偿，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔 偿；所以本案可以进行意外医疗赔付；,二、除外责任篇,【主要观点】 被保险人的症状在医学上未明确定性为疾病，投保书中也并未对 该疾病或症状明确要求告知。如果被保险人投保前即存在该症状并且 投保后又是因该症状出险，依据保险条款，可对本次保险事故以

6、投保 前已患疾病为由予以拒付。 【案情简介】 杨某，男，48岁，2001年7月8日投保某保险公司附加住院医疗 险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼 吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻 醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔 申请。 经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后 随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近23年常常在夜间憋醒。,【处理结果】 虽然在投保时未要求被保险人告知，但此类症状或体征在投保时明显已影响到被保险人正常的生活、学习或生活，并且在投保后针对此类症状就医时被明确诊断为疾病，根

7、据责任免除条款，予以拒付。,【理论分析】 一种观点认为：打鼾为正常的生理现象（一般体重稍胖的人都有打鼾 的可能），不属于疾病；同时在投保书中未明确要求告知，被保险人主观 上无故意或过失。因此，保险公司应按合同约定给付保险金。 另一种观点认为：当打鼾超过某一个程度时就成为病理现象，被保险 人所出现的呼吸困难及半夜憋醒情况已经严重影响正常的生活，属病理范 围，已经是一种疾病。被保险人因此种影响生活的症状到医院就医，医院 对此种症状给出了明确诊断为“鼾症”，并给予手术治疗。另外，被保险人 此种现象在十余年前即开始出现，在投保前2年左右时加重到严重影响正 常生活，虽未正规治疗，但已明确表现出来，符合住

8、院医疗险条款中投保 前已患有的疾病免责事项。在本案的处理中，虽然被保险人的疾病是投保 前即患有的疾病，但在投保书中未要求告知，故不能以未如实告知处理， 应根据责任免除拒付保险金。,三、理赔调查篇,【主要观点】 健康险理赔申请材料中最关键最有价值的证据是费用明细清单，对该材料 的详尽审核及合理逻辑判断有助于发现蛛丝马迹从而有所突破。 【案情简介1】 被保人沈某2000年11月23日在某保险公司投保投资主险，附加住院医疗 险1份。业务员于2001年10月16日提供客户病历卡、出院小结等材料，证明客 户患慢性幽门管溃疡，要求理赔住院医疗保险金。 经初步审核出院证明，本案主诉为“反复中上腹痛半年，加重

9、一月伴呕 吐”，出院小结单独诊断胃溃疡明确。评估对胃溃疡病史的调查难有作为，初 未拟提查。后仔细审核被保人的出院结帐时提供的医疗费用明细清单，发现其 出院带药中有“达美康”，一种糖尿病治疗药。分析如果糖尿病为初患，出院小 结中必然有相应的检查和诊断记录，现客户提供的出院小结中对此只字未提， 估计其糖尿病在住院前已确诊。于是提请调查，重点为被保人之糖尿病病史。 结果与估计相符，住院记录中：主诉为“反复中上腹痛半（由十字误写）年， 加重一月”；现病史“患者近半年来反复中上腹痛”；过去史“确诊型糖尿 病史15年”。,【争议焦点】 如何通过对申请材料审核把握真实治疗过程？ 【处理结果】 调查发现，被保

10、险人糖尿病历史长且持续使用治疗药 物，构成故意告知不实，作拒赔解约处理。,【理论分析】 在一般客户提供的理赔申请材料中，对治疗过程有最权威最细致的反馈，是 医疗费用明细清单。合格的费用清单包含大量治疗过程的真实信息，如所作治 疗、相关费用、相关检查项目、自费药名称以及用量、金额等。这对经办人员的 准确审核、理算有至关重要的作用。通过清单剔除不合理的费用金额是常规理算 环节，而从中发现疑点开出调查方向，也有极高的验证效率。 目前相关健康险条款并未明确要求理赔申请人必须提供费用明细清单，而事 实上有很多的被保人有意无意对此回避，经办人员同样不能强作要求。幸好目前 通过调查手段对此进行收集并无特殊困

11、难，因此在审核案情提请调查时就应明 确，能轻松提取的清单证据不应或缺。 此案初审时考虑到，消化道溃疡等某些慢性疾病的入院主诉往往以症状为主。经 验上该类疾病短期出险件调查成功率非常低，所以最初并未引起高度的调查注 意，更无明确调查方向。但在仔细审核客户提供的材料，尤其是具体用药项目中 寻找到线索后展开针对性调查，往往可以解决问题。,【案情简介2】 周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费18

12、00元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?,【处理结果】 因周小姐无法出具证明文件，B公司拒绝理赔,【理论分析】 医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害，如果想要靠多份保险而获得多倍保险赔付，超过实际损失金额是不可能的。在实际理赔中，通常会先要扣除社会保险的金额，对余下部分进行理赔。为避免重复理赔，受益人在申请时必须提供收据正本，而非复印件。周小姐在B公司无法理赔，就是因为无法出具证明文件。 其实，周小姐如果想要提高保险金额，可以选择补贴型的住院医疗保险，以每日50元或100元进行补贴。这样就不会产生不

13、当利益，也没有重复投保。,四、保险管理篇,【主要观点】 在风险不易确定的情况下，核保人应要求投保人重新提供完整资料或提出 契约调查，以便准确评估；否则即为弃权，属核保过失，保险人应承担责 任。当然，如能认定投保人确有规避告知义务的行为，则投保人也要承担 责任。 【案情简介】 徐某，女，20岁，职员。于2001年2月26日以自己为被保险人投保某保险 公司重大疾病保险3万元，附加住院费用保险一档1份。2001年12月27日被 保险人因喘息性支气管炎急性发作在市中心医院住院，出院后即申请索 赔。 经查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支气管炎合并感染、 慢性阻塞性肺气肿在市中心医

14、院住院。查阅投保书健康告知栏，投保人告 知有住院史，说明内容栏填写：被保险人曾于2000年11月12日至11月21日 因上感在市中心医院住院，并提供住院病历首页（首页中只有入院诊断“支 气管炎”并无出院诊断，是被保险人办理入院手续时复印的）,【争议焦点】 投保人在投保书中告知有既往住院病史，并向保险人提供了具体的住院时间 及病历首页，但内容与事实不符，是否可以投保人不实告知为由拒赔解约？ 投保人认为：1、在投保单中已告知保险人被保险人有住院病史及具体的住院 时间、疾病名称，并提供住院病历首页，已尽告知义务；2、关于告知的疾病 名称与病历上记载的不符是因为投保人是普通老百姓，不是医务工作者或相

15、关专业人士，不清楚支气管炎与慢性支气管炎有什么区别，另外当时医生也 没有把病历给投保人看，当时医生告知投保人得的是支气管炎；3、此次住 院，医生也未给投保人诊断为慢性支气管炎、肺气肿。 保险人认为：从病情分析，慢性支气管炎、肺气肿在东北地区是常见病，投 保人在投保单中仅告知支气管炎是有意规避，仍属不实告知。 【处理结果】 正常给付保险金，经二次核保拒绝续保附加住院费用保险。,【理论分析】 本案中投保人告知内容与事实不符，如根据调查取得的病历，核保结论应为 重大疾病保险加费承保，附加住院费用保险拒保。从加强保险公司内部管理来 分析，此保单核保存在过失，主要在于核保人责任心不强、工作不严谨。在签 订保险合同时，保险人作为专业机构，风险防范意识不强，在投保人告知有住 院病史且只提供无出院诊断的病历首页的情况下未进一步核实其病情（未要求 提供完整病历或契约调查）即按标准体承保，实际上已放弃要求