钩端螺旋体病

1、2020/7/12,1,Leptospirosis,钩 端 螺 旋 体 病,南方医科大学南方医院感染内科 孙剑 副教授,2020/7/12,2,8月17日上午，出现感冒、发烧。吃了退烧药后回去休息,8月19日上午，没有退烧，但仍一直带病坚持战斗，直到晕倒在大堤上,21日上午10点左右，因过度疲累一头栽倒在大堤上。鼻孔渗出了鲜血。休息了几分钟，又扛起了沙包。终因疲劳过度，口吐鲜血，昏死过去,发病过程,21日上午11点5分，李向群被送进公安县第二人民医院，经过半个多小时的抢救，才慢慢醒来。当天下午，紧急送往武汉总医院抢救。最终因心力衰竭，肺部大面积出血，抢救无效于22日10点10分永远闭上了眼睛,

2、2020/7/12,3,致病性钩端螺旋体（钩体）所致的动物源性传染病。 鼠类和猪是主要传染源。 临床特点： 早期：钩端螺旋体败血症 中期：各器官损害和功能障碍 后期：各种变态反应后发症 重症患者肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血,概述,2020/7/12,4,一病原学,病原体：钩端螺旋体 形态结构：细长，一般呈1218个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。能运动，穿透力强。由菌体、轴丝、外膜组成 染色：革兰染色阴性，镀银染色为黑色 培养：在含兔血清的柯氏培养基内生长，生长速度缓慢 抵抗力：对理化因素的抵抗力比细菌弱。水或湿土中存活时间长，对干燥寒冷敏感，一般消毒剂可杀灭,2020/

3、7/12,5,2020/7/12,6,抗原性：,目前全世界已检出23个血清群及223个血清型，国内也已发现了18个血清群70个血清型。 雨水洪水型波摩那群 稻田型黄疸出血群 外膜抗原性较强，外膜抗体为保护性抗体,2020/7/12,7,二流行病学,传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主。 黑线姬鼠 稻田型 猪 洪水型 传播途径：直接接触传播 人群易感性：普遍易感。病后对同型钩体有免疫力，型间无交叉免疫，故可再次感染。,2020/7/12,8,流行特征 季节性：夏秋季 地区性： 稻田型：南方水稻田区多见。 洪水型：北方多见。 流行性：局部流行、大流行，散发病例 职业性：职业人群，偶然接触 雨水型、

4、职业型、游泳型、散发型等 年龄分布：儿童病例多见,2020/7/12,9,三发病机制,钩体经皮肤侵入，入血，产生毒素，初期钩体败血症 钩体本身似乎无直接的致病作用，存在数量与器官受损程度不一致 致病机理：钩体毒素，细胞因子 变态反应引起钩体后发症,2020/7/12,10,钩体的类别、毒力、数量与临床表现的类型和严重程度有关 病理损害的基本特点：毛细血管损伤所致的严重功能紊乱 病理解剖特点：机体器官功能障碍的严重程度和组织形态变化的轻微的不一致性,2020/7/12,11,内脏损害期的发病机理有三种特征： 1毛细血管病损是基础：组织损伤和病理变化基本特点是毛细血管损伤。 2临床类型的病理基础：

5、由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。 3本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致，较易逆转。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。,2020/7/12,12,四病 理 解 剖,毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或出现缺口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢出。,2020/7/12,13,毛细血管内皮细胞连接处示意图,紧密,松动,开启,缺口,2020/7/12,14,五.临床表现,潜伏期：714天，平均10天 临床表现常多种多样，轻重不一 病程分

6、三期，类型分5型,2020/7/12,15,早期： 感染中毒型（流感伤寒型） 起病急骤，1-3天恢复。钩体病早期败血症,发 热 头痛，肌痛（腓肠肌痛） 衰弱无力 结膜充血 淋巴结肿大压痛（腋窝和腹股沟） 三症状 ：寒热，身痛，全身乏 三体征 ：眼红，腿痛，淋巴结大,2020/7/12,16,2020/7/12,17,中期： 肺出血型： 颇为常见，早期败血症后3-4天 以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征 分型：一般肺出血型和肺弥漫性出血型 黄疸出血型引起（毒力强，数量大）,2020/7/12,18,一般肺出血型： 咳嗽、痰中带血、肺部少量湿啰音 X线：肺部小片影 无呼吸、循环功能障碍 肺弥漫出

7、血型： 广泛肺微血管出血，进行性呼吸、循环功能障碍 肺弥漫性出血早期：病情可逆转恢复 肺弥漫性出血极期：抢救难度大，有恢复可能 肺弥漫性出血垂危期：肺泡充满血液，窒息死亡,2020/7/12,19,肺出血先兆,胸闷气促心不安， 面色苍白唇发紫， 脉搏呼吸渐消失， 湿性罗音满肺间。,2020/7/12,20,肺弥漫性出血发生原因,病原体毒力强，黄疸出血群钩体 初次进入疫区，缺乏特异性免疫力 病后未早期休息和及时治疗 青霉素治疗发生赫氏反应,2020/7/12,21,赫氏反应,原因：青霉素治疗后大量钩体裂解释放 出内毒素 表现：青霉素首剂后1/2-4h发生； 突然高热、寒颤、头痛； 脉搏呼吸加快；

8、 原有症状明显加重； 也可出现低血压、休克； 偶可导致肺出血。,2020/7/12,22,黄疸出血型 感染中毒症状 进行性加重的黄疸（与预后无关） 出血倾向 伴肾功损害（主要死因）,2020/7/12,23,2020/7/12,24,（四）肾衰竭型 单独少见 蛋白尿、细胞和管型 （五）脑膜脑炎型,2020/7/12,25,晚期: 钩体病后发症： 部分钩体病人在发热消退的恢复期可再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统症状。一般认为是由机体感染钩体后诱发的变态反应引起。出现时间在病后2周到6个月内。 （无钩体血症，不需抗菌素治疗）,2020/7/12,26,1.后发热 2.眼部后发症：（与波摩那群有

9、关） 虹膜睫状体炎 脉络膜炎 葡萄膜炎 3.神经系统后发症：闭塞性动脉炎,晚期：,2020/7/12,27,六 实验室检查,血常规：WBC N 尿常规：轻度蛋白尿，细胞管型 血培养：柯氏培养基，至少2周 血清学检查： 显凝实验（MAT）：1：400,2020/7/12,28,七.诊 断 1流行病学资料 2临床资料 3实验室检查,2020/7/12,29,八. 鉴 别 诊 断 流感 伤寒 病毒性肝炎 中毒性或休克型肺炎 流行性出血热 病毒性脑炎,2020/7/12,30,九治 疗 （一）抗菌治疗 1.首选青霉素 每日总量160万u-240万u，首次剂量应小 避免出现赫克斯海默尔反应 2.庆大霉素

10、，四环素，多西环素，白霉素,2020/7/12,31,赫克斯海默尔（Herxheimer）反应： 钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，可因短时间内大量钩体被杀死而释放毒素，引起临床症状的加重反应，常见为高热、寒战、血压下降，称为赫克斯海默尔反应。特别是少数病人可再诱发致命的肺弥漫性出血。故首剂抗菌药物注射后应加强监护数小时，或同时应用激素，亦可改为青霉素静滴。,2020/7/12,32,（二）对症治疗 （1）肺出血型：采取抗菌、解毒、镇静、强心、给氧、止血为主的综合措施 （2）黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗。 （3）脑膜脑炎型 （4）肾功衰竭型,九治 疗,2020/7/12,33,九治

11、 疗,（三）后发症治疗 无需抗菌素,2020/7/12,34,十.预 防 1.传染源的管理：防鼠、灭鼠，管理粪尿 2.切断传播途径：保护水源，用水消毒，防止接触疫水。 3.预防接种：钩体菌苗，流行前接种2次 4.化学预防：多西环素口服,2020/7/12,35,选择题（一）,某钩端螺旋体病人，入院时已第3病日，医师开了下列医嘱，并做了其他准备，其中哪一项是不妥当的： A.青霉素G 240万单位加入10%葡萄糖中静滴 B.地塞米松10mg, 与青霉素同时加入液体中静滴 C.为及早发现赫氏反应, 派专人守护, 每小时测体温、血压一次 D.吸氧及其他急救器材，均放在病床旁 E.备好升压药，随时准备应用,2020/7/12,36,关于钩端螺旋体病的流行特征，下列哪项是错误的？